Δευτέρα, 1 Απριλίου 2013

εμφραγμα μυοκαρδιου



εμφραγμα μυοκαρδιου

by Βαγγέλης Μαντζαλάρδας (Σημειώσεις) on Παρασκευή, 18 Νοεμβρίου 2011 στις 11:19 μ.μ.
ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΕΙΣ Εκτύπωση
Έμφραγμα. Πόσο κινδυνεύουμε;

Τι σημαίνει έμφραγμα μυοκαρδίου;
Η κλινική διάγνωση του οξέος έμφραγμα του μυοκαρδίου απαιτεί τον ενδελεχή έλεγχο του ιστορικού σε συνδυασμό με άμεσα ευρήματα μυοκαρδιακής νέκρωσης που προκύπτουν με βιοχημικές, ηλεκτροκαρδιογραφικές και απεικονιστικές μεθόδους. Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ή απλά οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου συγκαταλέγεται στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα (όπως η ασταθής στηθάγχη και το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST).
Που οφείλεται το έμφραγμα;
Το έμφραγμα του μυοκαρδίου οφείλεται σε αιφνίδια απόφραξη ενός κλάδου των στεφανιαίων αρτηριών λόγω ρήξης ή διάβρωσης της αθηρωματικής πλάκας και δημιουργίας θρόμβου ο οποίος αποφράσσει πλήρως την υπεύθυνη στεφανιαία αρτηρία με αποτέλεσμα την διακοπή της κυκλοφορίας του αίματος. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη νέκρωση μιας περιοχής του μυοκαρδίου.
Ποσό συχνά είναι τα εμφράγματα;
Τα έμφραγματα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST (STEMI) αποτελούν ένα μεγάλο δημόσιο υγειονομικό πρόβλημα στις ανεπτυγμένες χώρες. Η ακριβής εκτίμηση της επίπτωσης τους είναι δύσκολο να υπολογιστεί, αλλά αδρά μπορούμε να αναφέρουμε ότι ο αριθμός των νέων STEMI στις ΗΠΑ ανά έτος ανέρχεται στα 500.000, ενώ νεότερες αναλύσεις από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία για το 2007, εμφανίζουν μείωση της επίπτωσης τους με 330.000 εισαγωγές ανά έτος. Το έμφραγμα τού μυοκαρδίου προσβάλλει συνήθως τούς άνδρες (με αναλογία 5 προς 1 σε σχέση με τις γυναίκες) στην ηλικία μεταξύ 50 και 60 ετών.
Πόσοι πεθαίνουν από έμφραγμα;
Η θεραπευτική αντιμετώπιση πέρασε διάφορες «φάσεις» μέχρι να επιτύχουμε τη μείωση της θνητότητας των ασθενών με STEMI. Στις αρχές του 20ου αιώνα υπήρχε η φάση της «κλινικής παρατήρησης», κατά την οποία η βασική θεραπευτική αρχή ήταν ο αυστηρός κλινοστατισμός. Στη συνέχεια, με την ανάπτυξη των μονάδων εντατικής θεραπείας και τη συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική και αιμοδυναμική παρακολούθηση των ασθενών με STEMI, η θνητότητα έφτασε στο 15% περίπου, καθώς σημειώθηκε θεαματική μείωση των θανατηφόρων αρρυθμιών. Τα τελευταία 20 έτη, η θρομβόλυση, η χρήση της ασπιρίνης και τα τελευταία χρόνια η πρωτογενής αγγειοπλαστική ήταν οι μεγάλες εξελίξεις που συνέβαλλαν στη μείωση της θνητότητας στο 6,5%. Αξίζει να σημειωθεί βέβαια ότι συμπεριλαμβάνοντας και τις περιπτώσεις που δεν καταφθάνουν στο νοσοκομείο, το ήμισυ των θανάτων επέρχεται κατά την πρώτη ώρα και το 25% των ασθενών που θα υποστούν STEMI θα καταλήξουν τις πρώτες 24 ώρες από την εκδήλωση της ισχαιμίας.
Πως εκδηλώνεται το έμφραγμα;
Γενικά το έμφραγμα του μυοκαρδίου χαρακτηρίζεται από έντονο οπισθοστερνικό πόνο. Ο πόνος εισβάλλει αιφνίδια, εντοπίζεται συνηθέστερα πίσω από το στέρνο, ή ακόμα και στη περιοχή του στομάχου. Ο πόνος επεκτείνεται στον ώμο και στην εσωτερική πλευρά του βραχίονα και του αντιβραχίου και φθάνει ως τα δάχτυλα του αριστερού άνω άκρου. Λιγότερο συχνά διακλαδίζεται και στους δύο ωμούς ή μόνο στον δεξιό ώμο, προς τον τράχηλο και τη κάτω γνάθο. Ο άρρωστος τον αισθάνεται συνήθως σαν ένα αφόρητο βάρος ή σαν ένα σφίξιμο ιδιαίτερα οδυνηρό. Μερικές φορές, εξ άλλου, ο πόνος του εμφράγματος εκδηλώνεται σαν κάψιμο. Συχνά τον πόνο συνοδεύουν αντανακλαστικά φαινόμενα, όπως ο εμετός, οι εφιδρώσεις και ο μετεωρισμός. Υπάρχουν επίσης περιπτώσεις κατά τις όποιες ο πόνος είναι ήπιος και άλλες πού ο πόνος λείπει εντελώς.
Υπάρχουν πρόδρομα συμπτώματα;
Σε αρκετούς ασθενείς μπορεί να παρατηρηθούν πρόδρομα συμπτώματα, όπως δυσφορία στο στήθος, που συνήθως αντιπροσωπεύει επεισόδιο ασταθούς στηθάγχης. Το 1/3 των ασθενών με προεμφραγματική στηθάγχη είχαν ενοχλήσεις για 1-4 εβδομάδες πριν το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Τα άλλα 2/3 αναφέρουν στηθαγχικές ενοχλήσεις για λιγότερο από 1 εβδομάδα. Επίσης, ως πρόδρομα συμπτώματα μπορούν να εκληφθούν η αδυναμία και η εύκολη κόπωση που παρουσιάζονται πριν το έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Πως ενεργούμε σε υποψία εμφράγματος;
Κατά την προνοσοκομειακή φάση, η έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων του STEMI έχει μεγάλη σημασία για την έκβαση του ασθενούς. Σε ασθενείς με προϊστορία και ιδίως σε αυτούς που λαμβάνουν ήδη νιτρώδη θα πρέπει να χορηγείται μία δόση υπογλωσσίου επί στηθαγχικού πόνου. Σε περίπτωση που 5 λεπτά μετά την χορήγηση του υπογλωσσίου ο πόνος είναι αμετάβλητος ή επιδεινώνεται, θα πρέπει να γίνεται κλήση σε ασθενοφόρο. Χρήσιμο είναι όταν είναι διαθέσιμο να προσκομιστεί ένα προγενέστερο ηλεκτροκαρδιογράφημα. Ο ασθενής θα πρέπει να μεταφέρεται στο νοσοκομείο με ασθενοφόρο και όχι με άλλα μεταφορικά μέσα. Ο άρρωστος πρέπει να μεταφερθεί γρήγορα σε νοσοκομείο, όπου εισάγεται σε μονάδα εμφραγμάτων.
Ποια είναι η σύγχρονη θεραπεία του εμφραγμάτος;
Στην αρχική φάση η ισχαιμία του μυοκαρδίου είναι αναστρέψιμη, δηλαδή με την αποκατάσταση της αιμάτωσης η ισχαιμία παρέρχεται. Ανεπανόρθωτη νέκρωση αρχίζει στο υπενδοκάρδιο της αριστερής κοιλίας σε 20 λεπτά και προχωρεί σταδιακά προς το επικάρδιο. Η νέκρωση συνήθως ολοκληρώνεται μέσα σε 2-4 ώρες ανάλογα με το βαθμό της ισχαιμίας και την ύπαρξη παράπλευρης κυκλοφορίας. Με βάση αυτά τα στοιχεία καθίσταται σαφές ο ρόλος της έγκαιρης και πλήρους αποκατάστασης της στεφανιαίας ροής με διάνοιξη του υπεύθυνου για το έμφραγμα αγγείου, με αποτέλεσμα τη μείωση του μεγέθους του εμφράγματος, βελτίωση της λειτουργικότητας της αριστεράς κοιλίας και μείωση της θνητότητας. Οξεία επαναιμάτωση μπορεί να επιτευχθεί είτε φαρμακολογικά με ενδοφλέβια χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής είτε μηχανικά με τη λεγόμενη πρωτογενή αγγειοπλαστική.
Τι συμβαίνει στην πράξη σήμερα;
Το σημαντικότερο σημείο στην αντιμετώπιση του ασθενούς είναι η επιλογή του τρόπου επαναιμάτωσης. Η χρήση προνοσοκομειακής θρομβόλυσης είναι λογική σε περίπτωση που παρευρίσκεται ιατρός ή άριστα εκπαιδευμένο παραϊατρικό προσωπικό στο ασθενοφόρο. Συγκριτικά με την χρήση πρωτογενούς αγγειοπλαστικής, η προνοσοκομειακή θρομβόλυση έδειξε όφελος μόνο όταν η θρομβόλυση έγινε τις πρώτες 2 ώρες από την έναρξη του πόνου.
Πάντως σε κάθε περίπτωση, οι ασθενείς με STEMI θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με πρωτογενή αγγειοπλαστική, με την προϋπόθεση ότι το νοσοκομείο διαθέτει επαρκώς εξοπλισμένο αιμοδυναμικό εργαστήριο, με έμπειρο προσωπικό, με στόχο τον χρόνο από την πρώτη ιατρική επαφή, μέχρι την διενέργεια την αγγειοπλαστικής τα 90 λεπτά.
Τι γίνεται εάν το νοσοκομείο δεν διαθέτει αιμοδυναμικό τμήμα;
Σε περίπτωση που το νοσοκομείο δεν διαθέτει αιμοδυναμικό τμήμα, και ο ασθενής δεν μπορεί να μεταφερθεί σε άλλο κέντρο με δυνατότητα αγγειοπλαστικής εντός 90 λεπτών από την πρώτη επαφή με ιατρικό προσωπικό, θα πρέπει να χορηγείται θρομβόλυση εντός 30 λεπτών από την εισαγωγή του στο νοσοκομείο, εκτός αν υπάρχει αντένδειξη. Και στις δύο περιπτώσεις ο σημαντικότερος στόχος είναι η διατήρηση του χρόνου ισχαιμίας του μυοκαρδίου, εντός 120 λεπτών (ιδανικά εντός 60 λεπτών) από την έναρξη των συμπτωμάτων έως την έναρξη της επαναιμάτωσης.
Πως γίνεται η θρομβόλυση;
Στην κλινική πράξη η θρομβόλυση γίνεται, με την ενδοφλέβια χρησιμοποίηση ινωδολυτικών παραγόντων, αποτελεί δε τη ταχύτερη μέθοδο αποκατάστασης της επαναιμάτωσης κατά τη διάρκεια του οξέος έμφράγματος του μυοκαρδίου. Τα θρομβολυτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται για να διαλύσουν πρόσφατα σχηματισμένους θρόμβους. Οι κίνδυνοι αιμορραγίας και άλλων ανεπιθύμητων ενεργειών είναι σοβαροί και γι' αυτό τα φάρμακα αυτά πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο εφόσον υπάρχει επαρκής πείρα και συνήθως μέσα σε νοσοκομείο.
Από μεγάλες μελέτες έχει δειχθεί ότι τα θρομβολυτικά φάρμακα ελαττώνουν τη θνητότητα στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου όταν δίνονται ενδοφλεβίως τις πρώτες 6-12 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων αφού αποκαθιστούν τη βατότητα (έστω και όχι πλήρως) στο 80% των περιπτώσεων στην υπεύθυνη για το έμφραγμα αρτηρία.
Ποιες είναι οι αντενδείξεις της θρομβόλυσης;
Μη ελεγχόμενη υπέρταση, ιστορικό αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου, ενεργό πεπτικό έλκος, ηπατοπάθεια, νευροχειρουργική επέμβαση ή οσφυονωτιαία παρακέντηση το τελευταίο δίμηνο, κάκωση ή επέμβαση χειρουργική το τελευταίο 10ήμερο, ενδοκρανιακό νεόπλασμα ή ανεύρυσμα.
Πως γίνεται η πρωτογενής αγγειοπλαστική;
Η άλλη μέθοδος είναι της μηχανικής διάνοιξης του αγγείου με τη μορφή επείγουσας πρωτογενούς αγγειοπλαστικής. Σ’ αυτή τη μέθοδο, διενεργείται μια γρήγορη στεφανιογραφία με τη χρήση τοπικού αναισθητικού, όπου πραγματοποιείται προώθηση καθετήρων διαμέσου της μηριαίας αρτηρίας εντός του στομίου των δύο στεφανιαίων αρτηριών. Διαπιστώνεται πού βρίσκεται το πρόβλημα της οξείας απόφραξης και εφόσον είναι τεχνικά δυνατό πραγματοποιείται την ίδια στιγμή διάνοιξη με την τοποθέτηση εσωτερικών μεταλλικών πλεγμάτων, των λεγόμενων stent. Δυνατή είναι επίσης με χρήση ειδικών καθετήρων η άμεση αναρρόφηση θρόμβου από το ένοχη βλάβη. Με την πρωτογενή αγγειοπλαστική μειώνεται ο κίνδυνος της αιμορραγίας, ενώ εξασφαλίζεται αφενός η πλήρης διάνοιξη του αγγείου σε πολύ μεγάλο ποσοστό, αλλά και ελαττώνονται οι πιθανότητες επανέμφραξης του αγγείου, αφού αντιμετωπίζεται και η υποκείμενη στένωση της αρτηρίας. Η επιτυχία της μεθόδου κυμαίνεται μεταξύ 90% και 97% και είναι προφανές ότι εξασφαλίζει επαρκή επαναιμάτωση στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών.
Τι πρέπει να κάνουμε μετά το έμφραγμα;
Πλέον σημαντική είναι η τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου, δηλαδή η διακοπή του καπνίσματος, η ρύθμιση της χοληστερίνης και του σακχάρου, η απώελεια βάρους και η μείωση,κατά το εφικτό, του άγχους. Ένα μήνα μετά από το έμφραγμα θα γίνει επανεκτίμηση της κατάστασης του αρρώστου.
Επιτρέπεται να ασκείται ο εμφραγματίας;
Ένα καλό είδος άσκησης είναι το βάδισμα με κανονικό ζωηρό βήμα, χωρίς διακοπή, υπό κανονικές συνθήκες θερμοκρασίας και υγρασίας. Συνιστάται προοδευτική αύξηση της διάρκειας και της ταχύτητας του βαδίσματος, έτσι ώστε αρχίζοντας από 500 μέτρα σε 5-10 λεπτά τις πρώτες μέρες, να φθάσει ο εμφραγματίας να περπατά τουλάχιστον 4-5 χιλιόμετρα σε μία ώρα, ύστερα από 2-3 μήνες. Πρέπει να τονιστεί ότι δεν ισχύουν τα ίδια για όλους τους εμφραγματίες, αλλά η όλη αποκατάσταση θα γίνεται υπό στενή καρδιολογική παρακολούθηση. Εάν στις καθημερινές του δραστηριότητες και στο βάδισμα δεν υπάρχουν ενοχλήματα τύπου στηθάγχης τότε θα μπορεί να έχει φυσιολογική σεξουαλική ζωή.
Πότε θα γυρίσει ο εμφραγματίας στην εργασία του;
Ένα μήνα μετά από το έμφραγμα θα γίνει επανεκτίμηση της κατάστασης του αρρώστου και της ικανότητας για κόπωση του και θα ληφθεί απόφαση αν θα επιστρέψει στην εργασία του. Παράλληλα θα ληφθούν υπ’ όψιν διάφοροι άλλοι παράγοντες όπως ψυχολογικοί, κοινωνικοί, οικονομικοί, το είδος της εργασίας.

Κων/νος Τσιούφης
Επίκουρος καθηγητής Καρδιολογίας

0 σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου