Τετάρτη, 8 Μαΐου 2013

δυσλιπιδαιμίες


Τι είναι οι δυσλιπιδαιμίες
ΟΙ ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΙΝΕΣ είναι σωματίδια από λιπίδια και πρωτεΐνες τα οποία μεταφέρουν την χοληστερόλη και τα τριγλυκερίδια στο πλάσμα. Oι λιποπρωτεΐνες είναι οι εξής: 1. χυλομικρά και τα υπολείμματα τους 2. VLDL 3. IDL 4. LDL 5. HDL 6. LP(a) από LDL & apo a ? Αθηρογόνες είναι οι: IDL, LDL κυρίως, LP(a), υπολείμματα χυλομικρών. ? Αντιθέτως η HDL έχει προστατευτική αντιαθηρογόνο δράση, με πρόσθετη αντιφλεγμονώδη δράση(αναστολή παραγωγής κυτοκινών TNF-A & ILA-1B και μορίων προσκόλλησης VCAM-ICAM) και αντιοξειδωτική δράση(αναστολή της οξείδωσης της LDL) κυρίως λόγω της apo ΑΙ
Η LP(a) έχει διπλή δράση: αθηρογόνο & θρομβογόνο(αναστέλλει τον tpa, αυξάνει τον PAI-1, συσσωρεύει τα αιμοπετάλια) ?

Για την υδατοδιαλυτότητα τους είναι απαραίτητη η παρουσία απολιποπρωτεϊνών (apo Α,Β,C,E,a) στο περίβλημα τους:
• Η apo ΑΙ είναι η κύρια πρωτεΐνη της  HDL.
• Η apo Β είναι η πρωτεΐνη των VLDL, IDL, LDL, LP(a).
• H apo a είναι η δομική πρωτεΐνη της LP(a). Λιποπρωτεΐνες  Κύριο λιπίδιο  Κύρια λειτουργία υλομικρά Τριγλυκερίδια Παροχή λιπαρών οξέων στους ιστούς VLDL Τριγλυκερίδια Παροχή λιπαρών οξέων στους ιστούς IDL  Τριγλυκερίδια & Χοληστερόλη  Παροχή λιπαρών οξέων στους ιστούς LDL  Χοληστερόλη Παροχή χοληστερόλης στους ιστούς HDL Χοληστερόλη Μεταφορά χοληστερόλης από τους ιστούς στο ήπαρ LP(a) Χοληστερόλη  Παροχή χοληστερόλης στους ιστούς
Χρησιμότητα της χοληστερόλης:
• σχηματισμός κυτταρικών μεμβρανών
• παραγωγή χολικών οξέων στο ήπαρ(απορρόφηση λιπιδίων τροφής)
• παραγωγή λιποπρωτεϊνών, στεροειδών ορμονών και βιταμίνης D

Χρησιμότητα τριγλυκεριδίων:αποθήκη λιπαρών οξέων, παραγωγή(ATP)
Τα λιπαρά οξέα προσλαμβάνονται με τα λιπίδια της τροφής αλλά και συντίθενται και ενδογενώς στο ήπαρ και τον λιπώδη ιστό. Διακρίνονται σε κορεσμένα που αυξάνουν την χοληστερόλη του πλάσματος και προέρχονται από τα ζωικά λίπη και τα φυτικά έλαια  και ακόρεστα: μόνο-ακόρεστα(ελαικό οξύ του ελαιόλαδου) και πόλυ-ακόρεστα(λινολεϊκό οξύ των φυτικών ελαίων) Τα ω-3 και ω-6 πολύ-ακόρεστα  λιπαρά οξέα συντίθενται από τα ψάρια και έχουν προστατευτική δράση έναντι της στεφ. νόσου.
Δυσλιπιδαιμίες προκαλούνται από • αυξημένη πρόσληψη λίπους από την τροφή • γενετικές ανωμαλίες     (μόνο- ή πολυ-γονιδιακές με επικρατούντα ή υπολειπόμενο χαρακτήρα),      κυριότερες των οποίων είναι οι εξής: 1. οικογενής υπερχοληστερολαιμία ? από μετάλλαξη γονιδίου υποδοχέα LDL ? ομόζυγη(1:1.000.000) ή ετερόζυγη(1:500), ? ξανθώματα τενόντων, ξανθελάσματα, γεροντότοξο, ? Total CHOL>290 & LDL>190 2. οικογενής υπερτριγλυκεριδαιμία 3. οικογενής συνδυασμένη δυσλιπιδαιμία(αύξηση apo B100) 4. τύπου ΙΙΙ δυσλιπιδαιμία, ? συχνή(1:100), παρουσία μετάλλαξης apo Ε, ? συνδυασμός με παχυσαρκία, ΣΔ, Υποθυρ/σμό ? αυξάνουν CHOL & TRIGL όπως και η VLDL και ? μειώνονται οι LDL & HDL • δευτεροπαθείς :  υποθυρ/σμός, ΧΝΑ, αλκοόλ, χολόσταση, Cushing, ΣΔ, παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο
Μεταβολικό σύνδρομο -Πρόκειται για προθρομβωτική(αύξηση PAI-1, ινωδογόνου) και αθηρογόνο-αθηροσκληρυντική κατάσταση που προάγεται από γενετικούς παράγοντες, παχυσαρκία, καθιστική ζωή, το κάπνισμα. -Προκαλείται από αυξημένη απελευθέρωση λιπαρών οξέων από την κοιλιακή χώρα με αποτέλεσμα αντίσταση στην ινσουλίνη, υπερινσουλιναιμία, υπέρταση δυσλιπιδαιμία και αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσημάτων. 3 από τα παρακάτω είναι απαραίτητα για την διάγνωση του: 1. περίμετρος μέσης άνδρες > 102cm, γυναίκες > 88cm 2. HDL άνδρες < 40 και γυναίκες < 50 mg/dl 3. TRIGL ? 150 mg/dl 4. σάκχαρο? 110 mg/dl 5. Α.Π. ? 130/85mmHg ? Αίτια χαμηλής HDL : 1)περιβαλλοντικοί παράγοντες(άνδρες, παχυσαρκία, έλλειψη άσκησης, καθιστική ζωή, κάπνισμα)                                    2)γενετικοί παράγοντες (κυρίως έλλειψη ή ανεπάρκεια apo A<70mg/dl)                   RISK STRATIFICATION   Στόχοι θεραπείας TOTAL CHOL  LDL 10 YEARS RISK ΣΝ  ή  ισοδύναμα  <160 <100      > 20% 2 ή περισσότερους Π.Κ  <200 <130      10-20% < 0-1 Π.Κ   <240 <160      < 10%
          
Ισοδύναμα Σ.Ν. : περιφ. αγγειοπάθεια, νόσος καρωτίδων, ανεύρυσμα, ΑΕΕ, σακχαρώδης διαβήτης παράγ. κινδύνου: ηλικία>45 άνδρες και>55 γυναίκες, οικογ. ιστορικό ΟΕΜ<55 άνδρες και<65 γυναίκες, κάπνισμα, υπέρταση, HDL<40.       Αντιθέτως HDL>60 αποτελεί αρνητικό παραγ. κινδύνου.
-Στις 2 τελευταίες κατηγορίες, εάν η τιμή της LDL είναι έως 30mg/dl πάνω από την τιμή στόχο, επιχειρούμε τροποποίηση συνηθειών ζωής, άσκηση, δίαιτα και επί αποτυχίας μετά τρίμηνο φάρμακα. Εάν η τιμή της LDL είναι περισσότερο από  30mg/dl πάνω από την τιμή στόχο τότε ξεκινάμε φάρμακο εξ αρχής. Στην δεύτερη κατηγορία τιμή στόχος <100mg/dl είναι θεμιτή
-Στην κατηγορία υψηλού κινδύνου ακόμα και όταν LDL 100-130mg/dl χρησιμοποιούνται στατίνες μαζί με lifestyle παρεμβάσεις Μάλιστα, με βάση δεδομένα νέων μελετών(PROVE IT, HPS,TNT) επίπεδα LDL στα 70mg/dl , με χορήγηση στατινών σε υψηλές δόσεις είναι προτιμότερα των 100mg/dl αφού μειώνεται σημαντικά ο κίνδυνος χωρίς νέες παρενέργειες,  σε ομάδες πολύ υψηλού κινδύνου:  1. καρδιαγγειακή νόσος  &  Σ.Δ 2.-»- &   πολλαπλούς αρρύθμιστους Π.Κ(ειδικά καπνιστές) 3.-»- &   μεταβολικό σύνδρομο  4. Οξέα στεφ. σύνδρομα
ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 55-60% ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ ? 25-35% ΛΙΠΟΣ 15% ΠΡΩΤΕΪΝΕΣ κορεσμένα λιπαρά οξέα < 7% των ημερήσιων θερμίδων διαιτητική πρόσληψη CHOL < 200mg/ημέρα 
ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ 1. Στατίνες: πραβαστατίνη=maxudin & pravachol, ατορβαστατίνη= lipitor, ροσουβαστατίνη=crestor, σιμβαστατίνη=zocor, φλουβαστατίνη=leschol, λοβαστατίνη=mevacor) 2. Φιμπράτες(γεμφιμπροζίλη=lopid, φαινοφ.= lipidil, βεζαφιμπράτη=bezalip) 3. νικοτινικό οξύ(niacin, olbetam) 4. Ρητίνες δέσμευσης χολικών αλάτων(χολεστυραμίνη-questran) 5. Εζετιμίδη(ezetrol) 6. προμπουκόλη 1.  Στατίνες Αναστέλλουν την δράση της HMG-CoA αναγωγάσης εμποδίζοντας έτσι την σύνθεση της χοληστερόλης στο ήπαρ Έτσι αυξάνουν την συγκέντρωση των LDL-υποδοχέων     στα ηπατοκύτταρα οι οποίοι προσλαμβάνουν την LDL και άρα την μειώνουν από το πλάσμα
-έχουν άμεση προστατευτική δράση στο ενδοθήλιο(μείωση ενδοθηλίνης και κυτοκινών, προστασία ΝΟ από οξειδωμένη LDL)
- έχουν άμεση δράση στην αθηρωματική πλάκα: μείωση λιπώδους πυρήνα(προστασία LDL από οξείδωση, αναστολή νεοαγγειογένεσης που θρέφει τον πυρήνα αναστολή συσσώρευσης μακροφάγων) & σταθεροποίηση ινώδους κάψας(αύξηση λ. μ. κυττάρων-κολλαγόνου)
-ανεπιθύμητες ενέργειες:διαταραχή ηπατικής βιοχημείας-ηπατίτιδα, μυοπάθεια, ραβδομυόλυση, πεπτικό, αναπνευστικό. Όχι καρκίνος.
-Προσοχή σε συνύπαρξη Σ.Δ, Χ.Ν.Α, ανοσοκαταστολή, αλκοόλ, ηπατοπάθειες, μεγάλη ηλικία, φάρμακα (φιμπράτες, νικοτινικό, βεραπαμίλη, αμιοδαρώνη, κυκλοσπορίνη, ερυθρομυκίνη, ιτρακοναζόλη, grapefruit) -πραβαστατίνη και φλουβαστατίνη είναι τα ασφαλέστερα
-Διακοπή όταν  τρανσαμινάσες Χ3   ή   μυαλγίες με CPK Χ10, καθώς και κατά την κύηση.  Σε παιδιά χορηγούνται σε ηλικία>12 έτη
2. Νικοτινικό οξύ και Νιασίνη -αναστέλλει την σύνθεση των λιπιδίων στο ήπαρ -χρήση σε συνδυασμό με άλλα υπολιπιδαιμικά σε οικογενείς δυσλιπιδαιμίες, μειώνει τα TRIGL και την LDL, αυξάνει την HDL και επιπλέον μειώνει την LP(α) -πολλές παρενέργειες: πεπτικό, δερματικές, αύξ. τρανσαμινασών, αύξηση ουρικού, αρρυθμίες, διαταραχή ανοχής γλυκόζης
3. Φιμπράτες -ενεργοποίηση λιποπρωτεϊνικής λιπάσης με αποτέλεσμα αύξηση καταβολισμού  TRIGL & VLDL -μείωση σύνθεσης TRIGL από το ήπαρ -μειώνουν την LDL, αυξάνουν την HDL, μειώνουν και την LP(a) -έχουν άμεση αντιφλεγμονώδη δράση στην αθηρωματική πλάκα -παρενέργειες: πεπτικό, ηπατίτιδα, χολολιθίαση, σπάνια μυοσίτιδα,  πτώση libido, δερματικές, προσεκτική χορήγηση σε ΧΝΑ όταν η κρεατινίνη> 1.5mg/dl -χρήση κυρίως σε υπερτριγλυκεριδαιμία με χαμηλή HDL και στο μεταβολικό σύνδρομο(όταν HDL<40 και TRIGL>200) 4. Ρητίνες δέσμευσης χολικών αλάτων -δεσμεύουν τα χολικά άλατα στο έντερο και έτσι εμποδίζουν την επαναπορρόφηση τους στο ήπαρ γεγονός που οδηγεί σε μείωση της διαθέσιμης χοληστερόλης, αύξηση των LDL υποδοχέων και μείωση της LDL  του πλάσματος. - χρήση σε συνδυασμό με άλλα υπολιπιδαιμικά σε οικογενείς δυσλιπιδαιμίες, ασφαλές σε παιδιά και εγκυμοσύνη, χρήση ιδίως σε μεγάλη μεμονωμένη αύξηση της LDL -παρενέργειες: γαστρεντερικές,  παρεμπόδιση απορρόφησης φαρμάκων (βαρφαρίνης, διγοξίνης),  αύξηση TRIGL,…
5. Προμπουκόλη -παρεμπόδιση οξείδωσης και εναπόθεσης LDL στους ιστούς -μείωση LDL και  HDL - παρενέργειες: γαστρεντερικές διαταραχές και παράταση QT
6. Εζετιμίδη -αναστέλλει την απορρόφηση  CHOL από τα εντερικά κύτταρα -σε συνδυασμό με στατίνες μειώνει περαιτέρω την LDL
7. Becel -προϊόν πλούσιο σε φυτικές στερόλες οι οποίες μειώνουν την απορρόφηση της χοληστερόλης από το έντερο δρώντας ανταγωνιστικά τόσο στην σύνδεση τους με τα μικκύλια όσο και με τους μεταφορείς διαμέσου της μεμβράνης των εντερικών λαχνών
ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ στατίνη + φιμπράτη: συνδυασμ. δυσλιπιδαιμίες, αύξηση μυοπαθειών στατίνη + νιασίνη: σε όλες τις δυσλιπιδαιμίες, ηπατοτοξικότητα στατίνη + ρητίνες: σε αύξηση της LDL, παρενέργειες ρητινών στατίνη + εζετιμίδη: σε αύξηση της LDL, όχι επιπλέον παρενέργειες
ΥΠΕΡΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΑΙΜΙΑ 1. TRIGL< 300 mg/dl συνήθως οφείλονται σε παχυσαρκία, έλλειψη άσκησης, αλκοόλ, κάπνισμα υπερκατανάλωση υδατ/κων ή είναι δευτεροπαθής σε Σ.Δ, ΧΝΑ, φάρμακα (στεροειδή, οιστρογόνα).     Απαιτείται ρύθμιση των πρωτοπαθών αιτιών. 2. TRIGL> 500 mg/dl οφείλονται σε γενετικές νόσους και απαιτούν διαιτητική παρέμβαση και φιμπράτες. 3. TRIGL 300-500 mg/dl οφείλονται σε μίξη των παραπάνω αιτιών και συνυπάρχουν με διαταραχές της CHOL (LDL & HDL). Απαιτείται ρύθμιση της  CHOL (LDL & HDL) και των TRIGL με συνδυασμούς στατίνης και φιμπράτης και διαιτητική παρέμβαση. Μετά την επιτυχία του στόχου LDL επιχειρείται να επιτευχθεί ο στόχος non HDL-C < + 30mg/dl από την τιμή στόχο της LDL.
drlist.gr

0 σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου