Τετάρτη, 25 Ιουνίου 2014

ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ
Συμβαίνει συχνότερα κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης/άθλησης σε παιδιά που δεν έχουν ελεγχθεί προαθλητικά. Γονείς-Παιδίατροι-Γυμναστές-Δάσκαλοι ΠΡΟΣΟΧΗ

Κάθε χρόνο ένας όχι ευκαταφρόνητος αριθμός παιδιών πεθαίνουν στη χώρα μας κυρίως κατά τη διάρκεια της άθλησης.
Στις μέρες μας, με τη γενικότερη έμφαση, που πολύ σωστά, έχει δοθεί στον αθλητισμό, αλλά και με την αλλαγή στάσης ως προς τον προαθλητικό έλεγχο, η ανασκόπηση του όλου θέματος και η διερεύνηση των αιτίων ίσως είναι επίκαιρη περισσότερο από κάθε άλλη φορά.
Η γυμναστική και ο αθλητισμός είναι υγεία, όμως υπάρχουν κάποια σημεία που πρέπει να προσεχτούν ιδιαίτερα για να αποφευχθούν οι κίνδυνοι.
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
Ο αιφνίδιος θάνατος στην παιδική ηλικία δεν είναι ιδιαίτερα συχνός. Παρ’ όλα ταύτα 10% των θανάτων μετά την ηλικία του ενός έτους είναι αιφνίδιοι. Οι μισοί από αυτούς οφείλονται σε προηγουμένως γνωστά αίτια, κυρίως καρδιοπάθειες. Επίσης ένας σημαντικός αριθμός κατατάσσεται σε θανάτους άγνωστης αιτιολογίας λόγω απουσίας ευρημάτων στη νεκροψία. Αν όμως λάβει κανείς υπ’ όψη ότι η αρρυθμία δεν αφήνει νεκροτομικά σημάδια ενώ αποτελεί μια από τις αιτίες, γίνεται αντιληπτό ότι η καρδιολογική αιτιολογία αυξάνεται κατακόρυφα σαν πιθανότητα.
ΑΙΤΙΑ
Επειδή τα καρδιολογικά προβλήματα αποτελούν την κυριότερη και συχνότερη αιτία αιφνίδιου θανάτου στα παιδιά, στο άρθρο αυτό θα δοθεί ιδιαίτερη έμφαση στο φάσμα των παθήσεων που μπορούν να αποτελέσουν προκλητικό αίτιο.
Υπάρχουν πέντε βασικές κατηγορίες παιδιών που μπορεί να πεθάνουν αιφνίδια από καρδιολογικά αίτια :
1- Αυτά που έχουν καρδιολογικά προβλήματα που δεν έχουν διαγνωστεί.
2- Τα παιδιά με μη χειρουργημένη συγγενή καρδιοπάθεια .
3- Τα παιδιά με χειρουργημένη συγγενή καρδιοπάθεια.
4- Οι μυοκαρδιοπάθειες.
5- Οι αρρυθμίες.

1- Παιδιά με αδιάγνωστο καρδιολογικό πρόβλημα.
Η κατηγορία αυτή, με τις απόψεις της μοντέρνας παιδιατρικής (σημασία στην πρόληψη), τους υποχρεωτικούς προληπτικούς-προαθλητικούς ελέγχους όλων των παιδιών αλλά και την απαίτηση βεβαίωσης από παιδοκαρδιολόγο, πολλών αθλητικών σωματίων και συλλόγων, όλο και μειώνεται. Είναι αλήθεια ότι στα τελευταία χρόνια με την ευαισθητοποίηση των παιδιάτρων στον έλεγχο των φυσημάτων, έστω και αυτών που φαίνονται αθώα, αλλά και με τον έλεγχο κάθε αθλητή ή μελλοντικού πρωταθλητή τα πράγματα έχουν σαφώς βελτιωθεί. Η υπευθυνότητα των γυμναστών - προπονητών παίζει επίσης πρωτεύοντα ρόλο. Τέλος, ακόμα και οι ίδιοι οι γονείς, σε σημαντικό ποσοστό πλέον, έχουν αποκτήσει την πεποίθηση του απαραίτητου ελέγχου από ειδικό πριν πιέσουν το παιδί τους για αθλήματα και επιδόσεις. Φυσικά η εκτέλεση των εξετάσεων από ειδικούς θεωρείται “εκ των ουκ άνευ”.
Οι κυριότερες παθήσεις που ανήκουν σ’ αυτήν την κατηγορία είναι οι μυοκαρδιοπάθειες και οι πρωτοπαθείς αρρυθμίες, που επειδή συνήθως δεν παρουσιάζουν κλινικά ευρήματα αποτελούν παγίδα για τους παιδίατρους. Άλλη συχνή αιτία είναι η στένωση στον χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας (βαλβιδική, υπό - υπέρβαλβιδική στένωσης της αορτής, σύνδρομο Williams) που σε ορισμένα περιστατικά μπορεί να διαφύγει. Τέλος, οι ανωμαλίες των στεφανιαίων είναι μεν σπάνιες αλλά πολύ επικίνδυνες (Ν.Kawassaki), όμως η διάγνωσή τους είναι δύσκολη και συχνά αποτελούν νεκροτομικό εύρημα.
2-Παιδιά με μη χειρουργημένη συγγενή καρδιοπάθεια.
Η πιθανότητα θανάτου σε παιδί με γνωστή συγγενή καρδιοπάθεια, που παρακολουθείται τακτικά από παιδοκαρδιολόγο, είναι μικρή. Παρ’ όλα ταύτα υπάρχει ένας αριθμός παιδιών που πεθαίνουν είτε γιατί δεν ακολουθούν πιστά τις οδηγίες του γιατρού, κυρίως σε ότι αφορά στην κόπωση, άθληση κτλ., είτε γιατί παραμελούν τη παρακολούθηση τους.
3-Παιδιά με χειρουργημένη συγγενή καρδιοπάθεια.
Σήμερα που η συντριπτική πλειονότητα των συγγενών καρδιοπαθειών μπορεί να αντιμετωπισθεί επεμβατικά ή χειρουργικά, ο αριθμός των παιδιών της κατηγορίας αυτής ολοένα και αυξάνεται. Είναι φυσικά ευνόητο ότι όσο πιο σύμπλοκη η πάθηση και όσο πιο μικρή η ηλικία του ασθενή κατά την επέμβαση τόσο περισσότερα τα προβλήματα. Η κυριότερη αιτία αιφνίδιου θανάτου στα χειρουργημένα παιδιά, που αποτελούν σήμερα και την ομάδα υψηλότερου κινδύνου, είναι οι μετεγχειρητικές αρρυθμίες.
4- Μυοκαρδιοπάθειες
Μεταξύ των διαφόρων μορφών μυοκαρδιοπάθειας στο θέμα του αιφνίδιου θανάτου κυρίαρχο ρόλο έχει η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. Στην παιδική ηλικία το ποσοστό του θανάτου δεν είναι ιδιαίτερα μεγάλο, αυξάνεται όμως με την πάροδο του χρόνου. Η εμφάνιση συγκοπτικού επεισοδίου, οι κοιλιακές αρρυθμίες καθώς και η μεγάλου βαθμού υπερτροφία της αριστερής κοιλίας αποτελούν παράγοντες αυξημένου κινδύνου. Τα παιδιά συνήθως είναι ασυμπτωματικά ενώ ο μεγάλος κίνδυνος παρουσιάζεται στη διάρκεια άθλησης, γυμναστικής ή ιδιαίτερης κόπωσης.
Τέλος η μυοκαρδίτιδα από την οποία μπορεί να προσβληθεί ένα παιδί με προηγουμένως υγιή καρδιά μπορεί επίσης να αποτελέσει αιτία αιφνίδιου θανάτου κυρίως με την εμφάνιση αρρυθμιών, οι οποίες θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά και τακτικά, με τοποθέτηση 24ώρου ηλεκτροκαρδιογραφήματος (Holter), παρακολούθηση με monitor κτλ.
5-Αρρυθμίες
Από τις πρωτοπαθείς αρρυθμίες, οι συχνότερες στη παιδική ηλικία είναι αυτές που οφείλονται στο σύνδρομο Wolff - Parkinson - White (WPW). Παρ’ όλη όμως την αυξημένη συχνότητα, ο αιφνίδιος θάνατος συμβαίνει σπάνια και οφείλεται κυρίως σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Σε περιστατικά που δεν παρουσιάζονται συμπτώματα, το σύνδρομο μπορεί να παραμείνει αδιάγνωστο για πολλά χρόνια. Πολύ συχνά αναγνωρίζεται σε ασυμπτωματικά παιδιά κατά τη διάρκεια τυχαίας εξέτασης για έκδοση πιστοποιητικών ή με την ευκαιρία κάποιου φυσήματος.
Το σύνδρομο του μακρού QT είναι μια άλλη πρωτοπαθής πολλές φορές συγγενής (39%) οντότητα που τα τελευταία χρόνια έκανε ιδιαίτερη αίσθηση στον παιδιατρικό κόσμο. Σε κάθε περίπτωση πριν μπει η διάγνωση θα πρέπει να αποκλείονται
άλλα πιθανά αίτια για την επιμήκυνση του διαστήματος QT όπως τα μεταβολικά και τα φάρμακα (επίκτητο σύνδρομο μακρού QT). Ο θάνατος μπορεί να προκύψει αιφνίδια λόγω κοιλιακής ταχυκαρδίας.
Μια άλλη συχνή σχετικά αιτία που μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο στην παιδική ηλικία είναι ο πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός. Παρ’ όλο που σήμερα συνήθως η διάγνωση μπαίνει στο μαιευτήριο (συχνή αιτία ο ερυθηματώδης λύκος της μητέρας) υπάρχουν και περιστατικά που διαφεύγουν και αναγνωρίζονται λίγο ή πολύ αργότερα. Ο κίνδυνος σχετίζεται κυρίως με την καρδιακή συχνότητα.
Λιποθυμικά (συγκοπτικά) επεισόδια.
Τα επεισόδια απώλειας συνείδησης με τις διάφορες μορφές, διάρκεια και ιδιαιτερότητες τους, αποτελούν συχνά πρόβλημα στην καθημερινή παιδιατρική πράξη.
Σε κάθε περιστατικό που δεν υπάρχει καμιά αιτιολογία, που συμβαίνει αιφνίδια, κυρίως κατά ή μετά από κόπωση ή υπάρχει αίσθημα παλμών, ο πλήρης έλεγχος επιβάλλεται. Το ίδιο ισχύει και για κάθε παιδί που στο οικογενειακό του περιβάλλον υπάρχει ιστορικό αιφνίδιου θανάτου ή ακούγεται κάποιο φύσημα άσχετα εάν αυτό μοιάζει με λειτουργικό ή όχι. Σε όλα αυτά τα περιστατικά είναι ευνόητο ότι ο πλήρης παιδονευρολογικός έλεγχος για αποκλεισμό επιληψίας ή άλλου προβλήματος, είναι απαραίτητος. Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να μπει η πλήρης διάγνωση ή τουλάχιστον κατά το εφικτό ο αποκλεισμός παθολογικής κατάστασης και να εφαρμοστεί η αντιμετώπιση που χρειάζεται.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Αποτελεί ακράδαντη πεποίθηση μου ότι κάθε παιδί που ανήκει σε μια από τις επικίνδυνες κατηγορίες θα πρέπει να παρακολουθείται τακτικά και με πολλή προσοχή από παιδοκαρδιολόγο. Όμως επειδή όπως φάνηκε, αρκετά από τα περιστατικά που ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου μπορεί να μην παρουσιάζουν συμπτώματα ή κλινικά ευρήματα, ή και να υπάρχει ένα φαινομενικά αθώο φύσημα ή μια απλή λιποθυμία, θα πρέπει και σε αυτά να λαμβάνονται τα απαραίτητα μέτρα. Τέτοια είναι ο πλήρης έλεγχος όλων των παιδιών που θα ασχοληθούν με τον αθλητισμό, ανταγωνιστικά αθλήματα ή έστω έντονη γυμναστική μια και τα όρια δεν είναι πολλές φορές απόλυτα καθορισμένα. Ο προληπτικός έλεγχος όλων ανεξαιρέτως των παιδιών, με μεγάλες πληθυσμιακές μελέτες, έχει πολύ πρόσφατα ξεκινήσει γι’ αυτό και ακόμα δεν υπάρχουν σαφή συμπεράσματα. Όπως κι αν έχουν όμως τα πράγματα σε κάθε περίπτωση που υπάρχει κάτι ύποπτο
στην κλινική εξέταση, οικογενειακό ιστορικό ή κάτι άλλο που παρατηρεί ο παιδίατρο ο έλεγχος δεν θεωρείται υπερβολή, τουναντίον εξασφαλίζει την αποφυγή έστω και των ελάχιστων κινδύνων για τα παιδιά μας αλλά και για τον παιδίατρο.

ΣΤΕΛΙΟΣ ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ
ΠΑΙΔΟΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ

0 σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου