Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΗΝ ANTIMETΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ

Ηeart 2019; 105: 1785-1792 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΗΝ ANTIMETΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Eπιμέλεια Μ. Μπότης

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο ρόλος της υπερηχοκαρδιογραφίας στην οξεία πνευμονική εμβολή (ΠΕ) παραμένει ασαφώς καθορισμένος. Είναι μια εξέταση που δεν μπορεί να την διαγνώσει πλήρως και δεν έχει προγνωστική αξία σε ασθενείς με χαμηλού κινδύνου πνευμονική εμβολή, που δεν διαθέτουν άλλα στοιχεία δυσλειτουργίας δεξιάς κοιλίας (ΔΚ). Ωστόσο, πιθανώς να παρέχει προγνωστικές πληροφορίες σε ασθενείς υψηλότερου κινδύνου, όπως επίσης μπορεί να βοηθήσει στην διάκριση οξείας και χρόνιας πνευμονικής εμβολής. Φαίνεται πως συγκεκριμένοι δείκτες μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας έχουν την δυνατότητα να παρέχουν καλύτερη προγνωστική αξία από τα υπάρχοντα μοντέλα κινδύνου. Μέχρι όμως να μελετηθούν εντατικά σε προοπτικές μελέτες, η θέση της υπερηχοκαρδιογραφίας σε θεραπευτικό αλλά και οικονομικό επίπεδο παραμένει ασαφώς καθορισμένη.
 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η έκβαση της πνευμονικής εμβολής βελτιώνεται σταθερά τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Η θνητότητα οποιασδήποτε αιτιολογίας αυτή την στιγμή βρίσκεται στο 5-7%, πιθανώς λόγω της βελτιωμένης διαστρωμάτωσης κινδύνου και της χρήσης αποτελεσματικότερων τεχνικών, όπως η θρομβόλυση. Ωστόσο, ανάμεσα στους ασθενείς που παρουσιάζονται με αιμοδυναμική αστάθεια, καταπληξία ή καρδιακή ανακοπή, η θνητότητα 30 ημερών ανεξάρτητα αιτιολογίας παραμένει στο 14-22%. Αντίστοιχα, οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου, που αποτελούν ένα ποσοστό 20 με 50% επί του συνόλου, έχουν στο ίδιο διάστημα θνητότητα μικρότερη από 1%. Με τόσο μεγάλες διαφορές λοιπόν στην έκβαση και δεδομένων των εξελισσόμενων θεραπευτικών επιλογών, η διαστρωμάτωση κινδύνου στην ΠΕ είναι πιο επίκαιρη από ποτέ. Η δυσλειτουργία της ΔΚ λόγω της οξείας ΠΕ παραμένει πηγή νοσηρότητας και θνητότητας. Οξεία δυσλειτουργία και βλάβη της ΔΚ (άνοδος των καρδιακών ενζύμων ή/και απεικονιστικά ευρήματα), σε διάφορους βαθμούς, ανιχνεύεται τουλάχιστον στο ήμισυ των ασθενών που νοσηλεύονται λόγω οξείας ΠΕ. Υπάρχουν πολλές μελέτες που έχουν εξετάσει τον ρόλο της υπερηχοκαρδιογραφίας στην διαστρωμάτωση κινδύνου στην ΠΕ. Ωστόσο, ελάχιστες μελέτες έχουν επιχειρήσει να προσαρμόσουν στα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα τους δείκτες δυσλειτουργίας ή βλάβης της ΔΚ και μόνο πρόσφατα τα μοντέλα κινδύνου ενσωμάτωσαν καρδιακούς βιοδείκτες και ή/και ευρήματα δυσλειτουργίας ΔΚ, μέσω αξονικής τομογραφίας. Επίσης, οι κατευθυντήριες οδηγίες της European Society of Cardiology (ESC) και του American College of Chest Physicians συμβούλεψαν κατά της καθιέρωσης της υπερηχοκαρδιογραφίας στην οξεία ΠΕ. Οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν είναι δυνατό να ενσωματώσουν όλα τα πιθανά σενάρια στα οποία η υπερηχοκαρδιογραφία μπορεί να βοηθήσει στην λήψη κλινικών αποφάσεων. Μια κριτική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας μπορεί να βοηθήσει στην λεπτή απόφαση διεξαγωγής υπερηχοκαρδιογραφίας στην οξεία ΠΕ. Σε αυτή την ανασκόπηση, θα εξετάσουμε την υπάρχουσα βιβλιογραφία για τον ρόλο της υπερηχοκαρδιογραφίας στην διάγνωση και στην διαστρωμάτωση κινδύνου στην οξεία ΠΕ. Επίσης, θα συζητηθούν πιθανοί υπερηχοκαρδιογραφικοί δείκτες κινδύνου αλλά και ο ρόλος της υπερηχοκαρδιογραφίας στις θεραπευτικές αποφάσεις και στην βελτιστοποίηση της αντιμετώπισης αυτών των ασθενών.

 Η ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΠΕ Οι διαγνωστικές επιδόσεις της αξονικής αγγειογραφίας πολλαπλών τομών (MDCT) την έχουν καταστήσει ως εξέταση εκλογής στην διάγνωση της οξείας ΠΕ. Η υπερηχοκαρδιογραφία, χάρις στην μη επεμβατική φύση της, την διαθεσιμότητα και την δυνατότητα να πραγματοποιηθεί στην κλίνη του ασθενούς, φαίνεται ως μια αξιόλογη εναλλακτική. Πράγματι, οι ερευνητές επιχείρησαν επανειλημμένα να προσδιορίσουν τον ρόλο τη στην διάγνωση της οξείας ΠΕ. Σε μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση, προσδιορίστηκαν 22 μελέτες που διερεύνησαν την απόδοση της υπερηχοκαρδιογραφίας στην πιθανή οξεία ΠΕ. Πολλές απεικονιστικές τεχνικές χρησιμοποιήθηκαν ως «gold standards”, όπως η MDCT, το σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης, το χειρουργείο ή η αυτοψία. Στο σύνολο του πληθυσμού που μελετήθηκε, το ποσοστό οξείας πνευμονικής εμβολής ήταν 40.8%.
 Μόνο η αυξημένη τελοδιαστολική διάμετρος της ΔΚ είχε ευαισθησία 80% για την οξεία ΠΕ (95% CI 61% με 92%), οδηγώντας τους συγγραφείς στο συμπέρασμα πως η υπερηχοκαρδιογραφία υπολείπεται ευαισθησίας για τον αποκλεισμό της ΠΕ. Δυνιτικά χρήσιμα ευρήματα στην διάγνωση επι υποψίας οξείας ΠΕ Εύρημα Pooled Specifity (citation) Estimated positive likehood ratio Estimated negative likehood ratio Θρόμβος δεξιών κοιλοτήτων 0.99 (95% CI 0.96 to 1.0) 5.0 0.96 Σημείο McConnell 0.97 (95% CI 0.95 to 0.99) 7.3 0.80 Παράδοξη κινητικότητα μεσοκοιλιακού διαφράγματος 0.95 (95% CI 0.93 to 0.97) 5.2 0.78 Υποκινησία ελεύθερου τοιχώματος ΔΚ 0.91 (95% CI 0.88 to 0.94) 4.2 0.68 Αυξημένη τελοδιαστολική διάμετρος ΔΚ 0.80 (95% CI 0.61 to 0.92) 4.0 0.25 Συνολική εντύπωση strain ΔΚ 0.83 (95% CI 0.74 to 0.90) 3.1 0.57 Δύο ευρήματα αυτής της μετα-ανάλυσης χρήζουν περαιτέρω αξιολόγησης. Πρώτον, σε πιθανή ΠΕ, υπάρχουν ορισμένα σημεία με υψηλή ειδικότητα: ύπαρξη θρόμβου στις δεξιές κοιλότητες, σημείο McConnell, παράδοξη κινητικότητα μεσοκοιλιακού διαφράγματος και υποκινησίες του ελεύθερου τοιχώματος της ΔΚ. Δεύτερον, η συνολική υπερηχοκαρδιογραφική εντύπωση της δυσλειτουργίας της ΔΚ, ένα μη επαρκώς τεκμηριωμένο αλλά συχνό εύρημα, έχει positive likehood ratio 3.12 εάν τίθεται η υποψία ΠΕ. Ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια ή καρδιακή ανακοπή μπορεί επίσης να επωφεληθούν από την υπερηχοκαρδιογραφία όταν πιθανολογείται ΠΕ και η «gold standard” απεικόνιση δεν είναι διαθέσιμη. (Στην εικόνα 1, ασθενής υποβλήθηκε σε υπέρηχο για εκτίμηση κατόπιν καρδιαγγειακού συμβάντος. Παρατηρήθηκε σημείο McConnell. Η εικόνα Α λήφθηκε κατά την διαστολή και η εικόνα Β κατά την συστολή. Παρατηρείστε πως μόνο η κορυφή εμφανίζει αξιοσημείωτη κινητικότητα. Στην συνέχεια, διαγνώστηκε οξεία ΠΕ μέσω MDCT. Στην εικόνα C φαίνονται μεσοσυστολικά frames πριν (Εικόνα C) και αφού (Εικόνα D) υπέστη αιμοδυναμικά σημαντική πνευμονική εμβολή που οδήγησε σε καρδιακή ανακοπή. Παρατηρείστε την διάταση της ΔΚ και την παράδοξη κινητικότητα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Η γεωμετρία της ΑΚ άλλαξε από στρογγυλή σε σχήμα D κατόπιν της οξείας ΠΕ, κάτι που υποδεικνύεται μέσω αυτών των ευρημάτων και επιβεβαιώθηκε μέσω MDCT). Η υπερηχοκαρδιογραφία έχει επίσης θέση στην εγκυμοσύνη και άλλες καταστάσεις που πρέπει να αποφευχθεί η έκθεση σε ακτινοβολία. Ωστόσο, συνίσταται η πλήρης διαγνωστική εκτίμηση θρομβοεμβολικής νόσου, πχ μέσω υπερηχοκαρδιογραφίας φλεβών. Η υπερηχοκαρδιογραφία συνίσταται επίσης για να επιβεβαιωθεί η δυσλειτουργία ΔΚ ως το αίτιο υπότασης σε ασθενείς με γνωστή ή πιθανή ΠΕ, αν και η σύσταση βασίζεται κυρίως σε μη τυχαιοποιημένες μελέτες και άποψη ειδικών. Είναι σημαντικό ότι η ερμηνεία των ευρημάτων σε τέτοια σενάρια από Εικόνα 1 μη-καρδιολόγους έχει υψηλή ακρίβεια και επαναληψιμότητα, επεκτείνοντας τον ρόλο της υπερηχοκαρδιογραφίας στην ορθή διάγνωση.

ΔΙΑΧΩΡΙΖΟΝΤΑΣ ΤΗΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΑΠΟ ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ ΔΕΞΙΑΣ ΚΑ Σε ορισμένες περιπτώσεις, η υπερηχοκαρδιογραφία μπορεί να διευκρινίσει την αιτιολογία δυσλειτουργίας ΔΚ, συνήθως αποκλείοντας άλλες πιθανές αιτίες. Η πρωτοπαθής ανεπάρκεια ΔΚ λόγω εμφράγματος συνήθως δεν μπορεί να διαχωριστεί από την οξεία ΠΕ μέσω αυτής της εξέτασης. Ωστόσο, έμμεσες ενδείξεις αυξημένης πίεσης στους αριστερούς κόλπους, όπως διάτασή τους, μιτροειδική νόσος ή διαστολική- συστολική δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας (ΑΚ), μπορεί να υποδείξουν ως υπεύθυνη την ΑΚ, στο κατάλληλο κλινικό πλαίσιο. Περαιτέρω, αν και λιγότερο αξιόπιστοι στην σοβαρή πνευμονική υπέρταση, μπορούν να πραγματοποιηθούν υπολογισμοί των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων (PVR), βοηθώντας στον διαχωρισμό προτριχοειδικής και μετατριχοειδικής πνευμονικής υπέρτασης. Αντίστοιχα, ορισμένα υπερηχοκαρδιογραφικοί δείκτες μπορεί να διαφέρουν μεταξύ της οξείας και χρόνιας υπερφόρτωσης πίεσης. Χαμηλότερης έντασης (λιγότερο αρνητική) επιμήκης παραμόρφωση του ελεύθερου τοιχώματος της ΔΚ, μικρότερη μεταβολή περιοχικού κλάσματος (Fractional Area Change- FAC) και μεγαλύτερες τελοδιαστολικές διαστάσεις ΔΚ είναι περισσότερο ενδεικτικές οξείας ΠΕ παρά χρόνιας πνευμονικής υπέρτασης. Οι ασθενείς με οξεία ΠΕ είναι επίσης πιθανό να έχουν μειωμένη ολική στροφική παραμόρφωση (global circumferential peak systolic strain- PSS) και μειωμένη ολική επιμήκη παραμόρφωση ΑΚ. Αν και το συνολικό επίμηκες PSS της ΔΚ δεν διαχωρίζει πάντα τις δύο καταστάσεις, το PSS της ΑΚ, το ολικό στροφικό ΠΣΣ και η ασυγχρονία PSS της ΑΚ είναι εντονότερα επηρεασμένα στην οξεία ΠΕ. Άλλα πιθανά ευρήματα που κατευθύνουν προς οξεία ΠΕ και όχι χρόνια πνευμονική υπέρταση είναι η μειωμένη συστολική κίνηση του χώρου εξόδου ΔΚ , η υπολογιζόμενη χαμηλότερη συστολική πνευμονική πίεση και η λιγότερη σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας. Παρά την υψηλή ειδικότητά του σε πληθυσμούς με υποψία οξείας ΠΕ, το σημείο McConnell δεν μπορεί να αξιολογήσει αξιόπιστα την χρονιότητα της δυσλειτουργίας ΔΚ. Ευρήματα που βοηθούν στον διαχωρισμό οξείας ΠΕ από χρόνια πνευμονική υπέρταση ως αίτιο δυσλειτουργίας ΔΚ Εύρημα Υποδεικνύουν οξεία ΠΕ Υποδεικνύουν χρόνια πνευμονική υπέρταση Επιμήκης παραμόρφωση ελεύθερου τοιχώματος ΔΚ Λιγότερο αρνητικό, κατά προσέγγιση -10 με -15%. Συνήθως -14% στην κορυφή, -20% στο μέσο τοίχωμα και -23% στην βάση. FAC ΔΚ Συνήθως κάτω του 30%, με τιμές κάτω του 20% να υποδεικνύουν οξεία ΠΕ. Μπορεί να είναι κάτω του 30%, όμως τιμές άνω του 53% δείχνουν χρόνια πνευμονική υπέρταση. Υπολογιζόμενη PASP Συνήθως δεν υπερβαίνει τα 60-65 Hg και σχεδόν ποτέ δεν υπερβαίνει τα 80 mmHg. Τιμές άνω των 85 mmHg είναι πιθανές και ανευρίσκονται στο 20% των ασθενών με χρόνια πνευμονική υπέρταση. Σοβαρότητα ανεπάρκειας τριγλώχινας Μέσω Vena Contracta, συνήθως <0.5 cm. Η Vena contracta που υπερβαίνει τα 0.6 cm κατευθύνει σε χρόνια αύξηση των πιέσεων δεξιών κοιλοτήτων.]


 Η ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΣΤΗΝ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΕΚΒΑΣΗΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΟΞΕΙΑ ΠΕ Η ενσωμάτωση της υπερηχοκαρδιογραφίας στα μοντέλα κινδύνου έχει συγκεντρώσει προσοχή εδώ και δύο δεκαετίες. Η προγνωστική αξία της υπερηχοκαρδιογραφικά φαινόμενης δυσλειτουργίας της ΔΚ στην οξεία ΠΕ έχει φανεί επανειλημμένα. Η American Society of Echocardiography συνιστά τη υπερηχοκαρδιογραφία για διαστρωμάτωση κινδύνου, όμως άλλες εταιρίας δεν συνιστούν την χρήση της ως ρουτίνα. Οι οδηγίες της ESC διαχωρίζουν την ΠΕ σε τρεις κατηγορίες ανάλογα με τον κίνδυνο βραχείας θνητότητας: (1) Υψηλού κινδύνου, καθοριζόμενου από αρτηριακή υπόταση ή καταπληξία, (2) Ενδιάμεσου κινδύνου, καθοριζόμενου από sPESI score ≥1 και (3) χαμηλού κινδύνου, καθοριζόμενου από απουσία υπότασης και sPECI score ίσο με 0. Οι ορισμοί της ESC για την υψηλού και ενδιάμεσου κινδύνου ΠΕ αντιστοιχούν στην παλαιότερη κατηγοριοποίηση «μαζικής» και «υπό-μαζικής» ΠΕ της American Heart Association (AHA), όμως οι Ευρωπαϊκές οδηγίες διαχωρίζουν περαιτέρω τους ασθενείς σε ενδιαμέσου- υψηλού και ενδιαμέσου- χαμηλού κινδύνου, όπως φαίνεται στον πίνακα 3. Αν και η προσέγγιση της ESC αναγνωρίζει την υπερηχοκαρδιογραφική δυσλειτουργία της ΔΚ σαν πιθανό δείκτη ενδιάμεσουυψηλού κινδύνου, δεν απαιτείται η παρουσία της. Δεδομένης της γνωστής υψηλής θνητότητας στην υψηλού κινδύνου «μαζική» ΠΕ, η διαστρωμάτωση κινδύνου επικεντρώθηκε στην πρόγνωση της έκβασης στην αιμοδυναμικά σταθερή οξεία ΠΕ. Τουλάχιστον άλλα 16 μοντέλα έχουν τεκμηριωθεί γι’αυτόν τον σκοπό, περιλαμβάνοντας τα PESI, sPESI, eStiMaTe και Bova score. Γενικά, αυτά τα μοντέλα βελτιώνουν οριακά τον προσδιορισμό της πρόγνωσης, όμως λίγα έχουν ελεγχθεί προοπτικά για να επιβεβαιωθεί ο ρόλος τους στην λήψη κλινικών αποφάσεων.

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΕ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ Τυχαίοι ασθενείς Υπερηχοκαρδιογραφικά τεκμηριωμένη δυσλειτουργία ΔΚ δεν αναγνωρίζεται συχνά σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με οξεία ΠΕ. Σε μία αναδρομική μελέτη κοόρτης που εφάρμοσε αυστηρά τις οδηγίες της ESC και της AHA για την διάγνωση δυσλειτουργίας ΔΚ (υποκινησία του ελεύθερου τοιχώματος της ΔΚ και τελοδιαστολικός λόγος ΔΚ προς ΑΚ >0.9), μόνο 18% των αιμοδυναμικά σταθερών ασθενών που παραπέμφθηκαν για υπερηχοκαρδιογραφία είχαν δυσλειτουργία ΔΚ. Σε προοπτικές μελέτες που κάθε αιμοδυναμικά σταθερός ασθενής υπεβλήθη σε υπερηχοκαρδιογραφία, λιγότεροι από ένας στους τέσσερις είχε δυσλειτουργία ΔΚ. Ασθενείς χαμηλού κινδύνου Σε μια μεγάλη μελέτη πολλαπλών προοπτικών κοορτών, δυσλειτουργία ΔΚ (μέσω CT και υπερήχου) τεκμηριώθηκε στο 41% των ασθενών χαμηλού κινδύνου (sPESI=0). Ακόμα και ανάμεσα σε αυτούς τους ασθενείς, η θνητότητα ήταν μόνο 1.2%, η οποία προσέγγιζε την θνητότητα όλων των ασθενών χαμηλού κινδύνου (0.5%, χωρίς να αναφέρεται δοκιμασία στατιστικής σημαντικότητας). Αντίστοιχα, σε μια μεγάλη προοπτική μελέτη αιμοδυναμικά σταθερών ασθενών, η ενσωμάτωση υπερηχοκαρδιογραφικών δεδομένων στα μοντέλα κινδύνου ασθενών χαμηλού κινδύνου δεν βελτίωσε την πρόβλεψη θανάτου, αιμοδυναμικής αστάθειας ή επαναλαμβανόμενης ΠΕ. Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου με χαμηλά επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων, ο κίνδυνος θανάτου ή επιπλοκών είναι <1%, αποκλείοντας έτσι τον ρόλο της υπερηχοκαρδιογραφίας. Ασθενείς με ευρήματα δυσλειτουργίας δεξιάς κοιλίας από απεικόνιση μέσω αξονικής τομογραφίας (ενδιαμέσου κινδύνου ασθενείς) Η εύρεση δυσλειτουργίας ΔΚ μέσω CT και υπερηχοκαρδιογραφίας συχνά θεωρείται ισότιμη. Ωστόσο υπάρχουν αποτελέσματα μελετών τα οποία υποδεικνύουν διαφορετικά προφίλ κινδύνου και μικρή αναπαραξιμότητα ανάμεσα στις δύο απεικονιστικές μεθόδους. Σε μία ανάλυση ασθενών από το τμήμα επειγόντων περιστατικών, η εύρεση δυσλειτουργίας ΔΚ και με τις δύο μεθόδους συνδέθηκε με υψηλότερο ποσοστό επιδείνωσης (30% τις πρώτες δύο μέρες) από την εύρεση δυσλειτουργίας σε μία μόνο από τις δύο μεθόδους (20% για την υπερηχοκαρδιογραφία, 3% για την CT, p=0.002). Επίσης, υπήρχε πτωχή συμφωνία μεταξύ της διάγνωσης δυσλειτουργίας ΔΚ από CT και υπερηχοκαρδιογραφία. Φαίνεται λοιπόν πως η παρουσία δυσλειτουργίας και στις δύο απεικονίσεις συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητου συμβάντος. Ασθενείς με εργαστηριακές ενδείξεις βλάβης δεξιάς κοιλίας (ενδιαμέσου κινδύνου ασθενείς) Οι καρδιακοί βιοδείκτες βοηθούν στην διαστρωμάτωση κινδύνου στην οξεία ΠΕ, με τα υψηλά επίπεδα τροπονίνης ή/και νατριουρητικών πεπτιδίων να σηματοδοτούν χειρότερη πρόγνωση. Σε απουσία υψηλών επιπέδων βιοδεικτών, η υπερηχοκαρδιογραφία δεν είναι πιθανό να συνδράμει στην πρόγνωση κινδύνου. Ανάμεσα στα πρόσφατα καθορισμένα μοντέλα για αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με ΠΕ που ενσωματώνουν βιοδείκτες (Bova Score και Estimate), η υπερηχοκαρδιογραφικά τεκμηριωμένη δυσλειτουργία ΔΚ δεν απαιτείται ως μεταβλητή. Μάλιστα στο Estimate, τα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα δεν σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο μετά την προσαρμογή των βιοδεικτών, του sPESI και της παρουσίας θρόμβου στα κάτω άκρα. Φαίνεται λοιπόν όχι μόνο πως η υπερηχοκαρδιογραφία δεν έχει θέση σε ασθενείς χωρίς αυξημένους βιοδείκτες αλλά και το ότι σε ασθενείς με αυξημένους βιοδείκτες, η παρουσία δυσλειτουργίας ΔΚ μεμονωμένα πιθανώς δεν προσφέρει σε προγνωστική αξία.

 Η ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΩΝ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ Καθώς αυτοί οι δείκτες αντανακλούν την σοβαρότητα της δυσλειτουργίας της ΔΚ, προσφέρουν ένα πλεονέκτημα σε σχέση με την CT, η οποία προσφέρει μόνο στατικές εικόνες αλλά και σε σχέση με τους βιοδείκτες, οι οποίοι επηρεάζονται από χαρακτηριστικά του ασθενή και συννοσηρότητες. Αρκετοί δείκτες υποστηρίζονται από δεδομένα που υπόσχονται έναν ρόλο στην πρόγνωση, ιδιαίτερα σε ασθενείς ενδιάμεσου- υψηλού κινδύνου. Tricuspid annular plain systolic excursion (TAPSE) Το TAPSE, ή το M-MODE που προκύπτει από την επιμήκη μετακίνηση βασικά προς κορυφαία του πλάγιου τριγλωχινικού δακτυλίου κατά την συστολή, είναι ένα μέσο που προσδιορίζει με υψηλή αναπαραξιμότητα την λειτουργία της ΔΚ και είναι ένας αξιόπιστος δείκτης για κακή έκβαση της ΠΕ. Σε προοπτικές μελέτες Εικόνα 2. Παράδειγμα TAPSE και s’ σε ασθενή με φυσιολογική λειτουργία ΔΚ (εικόνες Α και Β) και σε ασθενείς με οξεία δυσλειτουργία λόγω ΠΕ (εικόνες C και D). παρατήρησης, φαίνεται πως TAPSE≤ 15-16mm είναι ανεξάρτητος δείκτης πρόγνωσης θνητότητας σε ασθενείς με ΠΕ, ακόμα και μετά την προσαρμογή των υπόλοιπων υπερηχοκαρδιογραφικών δεικτών. Τιμή TAPSE ≥18mm πρακτικά αποκλείει την θνητότητα λόγω ΠΕ, ενώ ο συγκεκριμένος δείκτης είναι καλύτερος δείκτης οξέων συμβαμάτων σχετιζόμενα με ΠΕ σε σχέση με τον λόγο ΔΚ/ΑΚ σε νορμοτασικούς ασθενείς. Πτώση του TAPSE σχετίζεται με αυξήσεις στα νατριουρητικά πεπτίδια. Ωστόσο αν το TAPSE διατηρεί την προγνωστική του αξία μετά την προσαρμογή των υπόλοιπων δεικτών δυσλειτουργίας ΔΚ δεν είναι γνωστό. Θρόμβος στις δεξιές κοιλότητες Θρόμβος στην ΔΚ ανευρίσκεται περίπου στο 2-4% των ασθενών που υποβάλλονται σε υπερηχοκαρδιογραφία στο πλαίσιο οξείας ΠΕ. Δεν υπάρχει προοπτική μελέτη που να διερευνά την επίπτωση στο σύνολο των ασθενών με ΠΕ, ωστόσο ο θρόμβος ΔΚ σπάνια ανευρίσκεται σε νορμοτασικούς ασθενείς που δεν έχουν υπερηχοκαρδιογραφικά στοιχεία δυσλειτουργίας ΔΚ (1.0%) ενώ είναι πολύ πιο κοινό εύρημα σε υποτασικούς ασθενείς (σχεδόν 20%). Η παρουσία θρόμβου στις δεξιές κοιλότητες αυξάνει τον κίνδυνο βραχυπρόθεσμης θνητότητας στην οξεία ΠΕ, με τα ποσοστά θνητότητας να προσεγγίζουν το 20%, αν και η κακή πρόγνωση φαίνεται να περιορίζεται στους ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια η δυσλειτουργία ΔΚ, που αποτελούν την πλειονότητα των ασθενών με θρόμβο στις δεξιές κοιλότητες. Η συσχέτιση μεταξύ θρόμβου δεξιών κοιλοτήτων και θνητότητας παραμένει σημαντική ακόμα και μετά την προσαρμογή των δημογραφικών στοιχείων, των μειζόνων καρδιαγγειακών συννοσηροτήτων και του sPESI score. Σε νορμοτασικούς ασθενείς και σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου καθοριζόμενου σύμφωνα με τις οδηγίες της ESC, (απουσία αιμοδυναμικής αστάθειας και δυσλειτουργίας ΔΚ), η παρουσία θρόμβου ΔΚ δεν έχει αντίκτυπο στη θνητότητα. Επίσης, η μορφολογία, το μέγεθος και η κινητικότητα του θρόμβου δεν έχουν αντίκτυπο στην θνητότητα. Το sPESI score υπολογίζει καλύτερα τον κίνδυνο σε αυτόν τον πληθυσμό. Άλλα κοινά ευρήματα Η διάταση της ΔΚ ορίζεται συνήθως ως τελοδιαστολικός λόγος ΔΚ/ΑΚ >0.9 ή 1.0, είτε με μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό με άλλους δείκτες. Η προοδευτική αύξηση στον τελοδιαστολικό λόγο ΔΚ/ΑΚ υποδεικνύει αυξημένο κίνδυνο κακής έκβασης. Μειωμένος δείκτης FAC, μειωμένη ταχύτητα στο ιστικό Doppler ταχυτήτων (s’) και αυξημένη πνευμονική αγγειακή αντίσταση σχετίζονται ανεξάρτητα με ενδονοσοκομειακές επιπλοκές και θάνατο. Βέβαια, αν και η μειωμένη ταχύτητα s’ μπορεί να προβλέψει μια πορεία με επιπλοκές, δεν έχει εξίσου μεγάλη διαγνωστική αξία με το TAPSE. Νέοι δείκτες κινδύνου Η νέα βιβλιογραφία υποδεικνύει έναν ρόλο για την τρισδιάστατη (3D) εκτίμηση της ΔΚ αλλά και για το strain της ΔΚ, στην διαστρωμάτωση κινδύνου της οξείας ΠΕ. Σε μια μικρή προοπτική μελέτη, το 3D υπολογιζόμενο κλάσμα εξώθησης της και η επιμήκης παραμόρφωση του ελεύθερου τοιχώματος είχαν την υψηλότερη διακριτική ικανότητα για επιπλεγμένη πορεία σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με ΠΕ. Θεραπευτικές εφαρμογές της υπερηχοκαρδιογραφίας Πέραν των αντενδείξεων, η θρομβόλυση συνίσταται καθολικά για την υψηλού κινδύνου ή μαζική πνευμονική εμβολή. Σε πρόσφατες μελέτες, αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς που υποβλήθησαν σε θρομβόλυση είχαν μειωμένο κίνδυνο θανάτου (OR 0.66, 95% CI 0.45 to 0.97). Λόγω της επείγουσας φύσης της θρομβόλυσης, η έγκαιρη υπερηχοκαρδιογραφία συνίσταται για να προσδιορίσει την δυσλειτουργία της ΔΚ ως την αιτία της καρδιογενούς καταπληξίας. Ο ρόλος της θρομβόλυσης είναι λιγότερο ξεκάθαρος για την μη υψηλού κινδύνου ΠΕ. Υπάρχουν αρκετές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που σύγκριναν την συστηματική θρομβόλυση σε συνδυασμό με την αντιπηκτική αγωγή με την αντιπηκτική αγωγή μεμονωμένα, , με την μεγαλύτερη εξ αυτών, την PEITHO, να ενσωματώνει 1005 ασθενείς. Σε αυτή την μελέτη συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με οξεία ΠΕ, δυσλειτουργία ΔΚ τεκμηριωμένη είτε με υπέρηχο είτε με CT και τροπονιναιμία. Αν και η αιμοδυναμική σταθεροποίηση ήταν συχνότερη στους ασθενείς που έλαβαν μόνο αντιπηκτική αγωγή ,δεν υπήρχε διαφορά στην θνητότητα οποιασδήποτε αιτιολογίας, ακόμα και στα έξι έτη. Πάνω από 85% των ασθενών στην PEITHO είχαν δυσλειτουργία ΔΚ τεκμηριωμένη από υπέρηχο και όλοι θα θεωρούνταν ενδιάμεσου- υψηλού κινδύνου σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές οδηγίες. Λόγω των κινδύνων που συνοδεύουν την θρομβόλυση, όπως ενδοκράνια αιμορραγία (6.3% vs 1.2% στην ομάδα ελέγχου), η θεραπεία όλων των ασθενών ενδιάμεσου- χαμηλού κινδύνου με θρομβόλυση μπορεί να σημαίνει μεγαλύτερο κίνδυνο. Η θρομβόλυση μέσω καθετήρα (CDT) εμφανίζεται ως εναλλακτική μέθοδος θρομβόλυσης, με χαμηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας. Η μοναδική προοπτική μελέτη με CDT τυχαιοποίησε 63 αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με υπερηχοκαρδιγραφικά τεκμηριωμένη δυσλειτουργία ΔΚ για να υποβληθούν είτε σε CDT είτε σε αντιπηκτική αγωγή. Αν και παρατηρήθηκαν βελτιώσεις στου υπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες, δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην θνητότητα, στην αιμοδυναμική αποσταθεροποίηση και σε μείζονα αιμορραγία. Όσο σημαντική και εάν είναι η υπερηχοκαρδιογραφία στην οξεία ΠΕ, πρέπει να τονιστεί πως η υπερηχοκαρδιογραφική δυσλειτουργία της ΔΚ, ακόμα και σε ασθενείς ενδιάμεσου- υψηλού κινδύνου, δεν είναι επαρκής ένδειξη για συστηματική θρομβόλυση και η βελτίωση των υπερηχοκαρδιογραφικών παραμέτρων δεν έχει μεταφραστεί σε βελτίωση της κλινικής έκβασης. Έτσι τα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα μπορεί να δελεάσουν τον γιατρό προς επιθετικότερη θεραπεία, με το τίμημα του αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας. Η υπερηχοκαρδιογραφία και η βελτιστοποίηση της παροχής υπηρεσιών υγείας Παρά τους περιορισμούς της ως διαγνωστικό μέσο, η υπερηχοκαρδιογραφία διενεργείται στο 40-45% των ασθενών με ΠΕ με εισαγωγή στο νοσοκομείο, στις προηγμένες χώρες. Διενεργείται συχνότερα σε ασθενείς με συνοδές καρδιαγγειακές παθήσεις, όπως καρδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης ή κολπική μαρμαρυγγή και σε κλινικές καταστάσεις όπως υποξία, ταχυκαρδία και ανεπάρκειες οργάνων. Νοσοκομεία μεγαλύτερου μεγέθους και υπεύθυνοι ιατροί που είναι είτε καρδιολόγοι είτε εξειδικεύονται σε εντατική θεραπεία σχετίζονται επίσης με αυξημένη χρήση υπερήχου στην οξεία ΠΕ. Η διενέργεια λοιπόν υπερηχοκαρδιογραφίας στην οξεία ΠΕ σχετίζεται με αυξημένη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, ευρύτερη χρήση της ΜΕΘ, υψηλότερα κόστη νοσηλείας και αβέβαιη επίδραση στην θνητότητα. Υπάρχει τουλάχιστον μία αναδρομική μελέτη η οποία δείχνει πως οι ασθενείς που υποβάλλονται σε υπερηχοκαρδιογραφία έχουν χαμηλότερη ενδονοσοκομειακή θνητότητα (OR 0.75%, 95% CI 0.68 to 0,83, p<0.001), με το αντάλλαγμα της μακρύτερης παραμονής και του υψηλότερου κόστους. Δυστυχώς, παρόμοιες μελέτες δεν μπορούν να διαχωρίσουν αν η αυξημένη χρήση πόρων οφείλεται στην αμυντική χρήση εξετάσεων λόγω παθολογικών ΗΚΓ ευρημάτων (treating the image, not the patient) ή ότι η χρήση υπερήχου έγινε μόνο σε βαρύτερα ασθενείς. Επίσης δεν είναι δυνατό να ποσοτικοποιήσουν το όφελος προς το κόστος. Εικόνα 3. Προτεινόμενη πορεία κλινικών αποφάσεων σχετικά με την χρήση της υπερηχοκαρδιογραφίας στην οξεία ΠΕ.

 Συμπεράσματα Παρά τις δεκαετίες έρευνας, ο ρόλος της υπερηχοκαρδιογραφίας στην οξεία ΠΕ παραμένει αβέβαιος. Για τους υψηλού κινδύνου ασθενείς η υπερηχοκαρδιογραφία είναι καθολικά αποδεκτή και είναι σε θέση να επιβεβαιώσει την αιτιολογία της αιμοδυναμικής αστάθειας. Για αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς χαμηλού κινδύνου, η υπερηχοκαρδιογραφία σπάνια έχει προγνωστική αξία. Σε ασθενείς ενδιαμέσου κινδύνου, η υπερηχοκαρδιογραφία πιθανώς διαθέτει προγνωστικό ρόλο, ωστόσο υπάρχουν μοντέλα κινδύνου και βιοδείκτες που κοστίζουν λιγότερο και έχουν καλύτερη προγνωστική αξία. Σημαντικό είναι επίσης πως σε ασθενείς υψηλού κινδύνου ή με συννοσηρότητες, επιλεγμένοι υπερηχοκαρδιογραφικοί δείκτες μπορεί να είναι χρήσιμοι για την περαιτέρω διαστρωμάτωση κινδύνου. Για αυτόν τον λόγο προτείνεται ο αλγόριθμος της εικόνας 4. Υπάρχουν ερωτήματα που χρήζουν περαιτέρω έρευνας. Πρώτον, η προγνωστική αξία των υπερηχοκαρδιογραφικών δεικτών δεν έχει μελετηθεί επισταμένα με προσαρμογή των βιοχημικών δεικτών βλάβης της ΔΚ. Επίσης, στα μοντέλα κινδύνου της οξείας ΠΕ που χρησιμοποιούνται, κανένα δεν ενσωματώνει υπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες που πιθανώς μπορούν να εντοπίσουν μία υποομάδα ενδιαμέσου κινδύνου ασθενών που θα ωφεληθούν από στενότερη παρακολούθηση ή θεραπεία. Επομένως, οι μελέτες θα μπορούσαν να επικεντρωθούν στην ενσωμάτωση υπερηχοκαρδιογραφικών χαρακτηριστικών υψηλού κινδύνου σε υπάρχοντα μοντέλα κινδύνου. Λόγω της ευρείας χρήσης της MDCT, η τυχαία ανακάλυψη ΠΕ έχει φέρει αντιμέτωπους τους κλινικούς ιατρούς με θεραπευτικά διλλήματα. Καθώς δεν υπάρχει αντίστοιχη βιβλιογραφία, ο ρόλος της υπερηχοκαρδιογραφίας στην λήψη αποφάσεων σε αυτούς τους ασθενείς θα μπορούσε να είναι ένα πεδίο μελλοντικής έρευνας. Τέλος, η μελλοντική έρευνα μπορεί να διερευνήσει τα πιθανά οφέλη των επαναλαμβανόμενων υπερηχοκαρδιογραφημάτων σε ασθενείς ενδιάμεσουυψηλού κινδύνου, επικεντρώνοντας στις πιο εύκολα μετρήσιμες και αναπαράξιμες παραμέτρους, όπως το TAPSE. H περιορισμένη διαγνωστική και προγνωστική ικανότητα των υπερηχων στη Πνευμονική εμβολή φαίνεται και από τη μη παρουσία τους στους πίνακες (βλ παρακάτω) των 2019 Ευρωπαικών οδηγιών. Ακόμη και στη ΠΕ της εγκυμοσύνης οι πρωτες εξετάσεις είναι α/α θώρακα και CTA(παρά την ακτινοβολία)   

Categories: iatrika

COVID-19 και το καρδιαγγειακό σύστημα

29/4/2020  -

COVID-19 και το καρδιαγγειακό σύστημα

  Στις 30 Ιανουαρίου του 2020, ο ΠΟΥ ανακοίνωσε την επιδημία του SARS-CoV2, ως κατάσταση έκτακτης ανάγκης για τη δημόσια υγεία σε παγκόσμιο επίπεδο. Σε αντίθεση με τον ιό SARS-CoV που προκάλεσε μία επιδημία του συνδρόμου SARS το 2003, ο SARS-CoV-2 έχει μεγαλύτερη μεταδοτικότητα. Η ραγδαία αύξηση των επιβεβαιωμένων κρουσμάτων δημιουργεί την πρόληψη και τον έλεγχο της ασθένειας “COVID-19” μία πολύ δύσκολη υπόθεση. Παρόλο που οι κύριες εκδηλώσεις της νόσου είναι από το αναπνευστικό, μερικοί ασθενείς είχαν και σοβαρές επιπτώσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα3 . Επιπλέον, ασθενείς με υποκείμενα καρδιαγγειακά νοσήματα (ΚΑΝ) έχουν υψηλότερο κίνδυνο θανάτου3 . Επομένως, είναι σημαντική η κατανόηση της βλάβης που προκαλείται από τον SARS-CoV-2 στο καρδιαγγειακό σύστημα καθώς και των παθοφυσιολογικών μηχανισμών, ώστε η θεραπεία αυτών των ασθενών να είναι έγκαιρη και αποτελεσματική.

 Οξεία καρδιακή βλάβη - Σε 5 από τους 41 πρώτους ασθενείς με νόσο COVID-19 στη Wuhan εμφανίστηκε μυοκαρδιακή βλάβη, η οποία εκδηλώθηκε κυρίως με αύξηση των επιπέδων της υψηλής-ευαισθησίας καρδιακής τροπονίνης Ι (hs-cTnI) άνω των 28pg/ml 3 . Σε αυτή τη μελέτη, τέσσερις από τους πέντε ασθενείς με μυοκαρδιακή βλάβη νοσηλεύτηκαν σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), 2/6 γεγονός που αναδεικνύει την σοβαρή φύση της μυοκαρδιακής βλάβης σε ασθενείς με νόσο COVID-193 .
 Σε μία άλλη καταγραφή 138 ασθενών με νόσο COVID-19 στη Wuhan, οι 36 ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα αντιμετωπίστηκαν σε ΜΕΘ1 . Τα επίπεδα των βιοδεικτών της μυοκαρδιακής βλάβης ήταν σημαντικά υψηλότερα στους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν εντός ΜΕΘ από αυτούς που αντιμετωπίστηκαν εκτός ΜΕΘ (ο διάμεσος των επίπεδων της κρεατινικής κινάσης (CK)-MB ήταν 18U/l αντί 14U/l, P<0,001: τα επίπεδα hs-cTnI ήταν 11 pg/ml αντί.5,1 pg/ml, P=0,004), γεγονός που αναδεικνύει ότι οι ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα συχνά παρουσιάζουν επιπλοκές όπως οξεία μυοκαρδιακή βλάβη1 . Επιπλέον, ανάμεσα στα επιβεβαιωμένα κρούσματα με λοίμωξη από τον SARS-CoV-2 που κατέγραψε η Εθνική Επιτροπή Υγείας της Κίνας (ΕΕΥΚ), μερικοί από τους ασθενείς που πήγαν να δουν έναν ιατρό είχαν αρχικά συμπτώματα από το καρδιαγγειακό. Οι ασθενείς παρουσίαζαν αίσθημα παλμών, θωρακική δυσφορία παρά συμπτώματα εκ του αναπνευστικού όπως πυρετός και βήχας αλλά αργότερα διαγνώστηκαν με νόσο “COVID-19”. Σύμφωνα με την ΕΕΥΚ, ανάμεσα στους ασθενείς που πέθαναν από τη νόσο “COVID-19” , το 11,8% των ασθενών χωρίς υποκείμενη καρδιαγγειακή νόσο είχε ουσιαστική καρδιακή βλάβη, με αυξημένα επίπεδα cTnI ή καρδιακής ανακοπής κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Επομένως, σε ασθενείς με νόσο COVID-19, η επίπτωση των καρδιαγγειακών συμπτωμάτων είναι υψηλή, η οποία οφείλεται στη συστηματική φλεγμονώδη απάντηση καθώς και σε διαταραχές του ανοσολογικού συστήματος που εμφανίζονται με την πρόοδο της νόσου. Ο μηχανισμός της οξείας μυοκαρδιακής βλάβης που εμφανίζεται στη λοίμωξη από τον SARS-CoV-2, ίσως σχετίζεται με τον ACE2 υποδοχέα. Ο ΑCE2 εκφράζεται ευρέως όχι μόνο στους πνεύμονες αλλά και στο καρδιαγγειακό σύστημα και ως εκ τούτου τα σηματοδοτικά μονοπάτια που ελέγχονται από αυτόν ίσως παίζουν ρόλο στην καρδιακή βλάβη. Άλλοι προτεινόμενοι μηχανισμοί που συμμετέχουν στην εμφάνιση βλάβης στα μυοκαρδιακά κύτταρα είναι η ενεργοποίηση ενός καταρράκτη κυτταροκινών που δημιουργείται από την ανώμαλη απάντηση των τύπου 1 και τύπου 2 Τ-λεμφοκυττάρων3,6 , η αναπνευστική δυσλειτουργία καθώς και η υποξαιμία που προκαλείται από τη νόσο COVID-19.
 SARS- CoV-2 και ACE2 
 3/6 Το μετατρεπτικό ένζυμο 2 της αγγειοτενσίνης (ACE2) είναι μία αμινοπεπτιδάση προσδεμένη στην εξωτερική πλευρά της κυτταρικής μεμβράνης και παίζει σπουδαίο ρόλο στο καρδιαγγειακό και ανοσολογικό σύστημα 4 . Το ACE2 συμμετέχει στην καρδιακή λειτουργία και στην ανάπτυξη της υπέρτασης και του σακχαρώδους διαβήτη. Επιπροσθέτως, το ACE2 αναγνωρίστηκε ως ένας λειτουργικός υποδοχέας των κορωνοϊών4 , συμπεριλαμβανομένων των SARSCoV και SARS-CoV-2. Η μόλυνση από τον SARS-CoV-2 ακολουθείται από την σύνδεση μίας προεξέχουσας γλυκοπρωτεΐνης (του ιϊκού φακέλου) με το ACE2, που εκφράζεται σε υψηλό ποσοστό στην καρδιά και στους πνεύμονες 4 . Ο SARS-CoV-2 διεισδύει κυρίως στα επιθηλιακά κύτταρα των κυψελίδων, οδηγώντας σε συμπτώματα εκ του αναπνευστικού. Τα συμπτώματα είναι πιο σοβαρά σε ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα, που ίσως σχετίζονται και με αυξημένα επίπεδα έκφρασης του ACE2 σε αυτούς τους ασθενείς συγκριτικά με τους υγιείς. Επιπλέον, είναι γεγονός ότι τα επίπεδα του ACE2 μπορεί να αυξηθούν με τη χρήση αναστολέων του συστήματος ρενίνηςαγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης. Αφού ο ΑCE2 είναι ένας λειτουργικός υποδοχέας του SARS-CoV-2, θα πρέπει να εκτιμάται προσεκτικά, η ασφάλεια και οι πιθανές επιδράσεις της αντιϋπερτασικής αγωγής σε ασθενείς με τη νόσο COVID-19, όταν για παράδειγμα χρησιμοποιούνται αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης Ι (ΑΜΕΑ) ή ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ΑΥΑ). Είναι ακόμα αμφιλεγόμενο, αν θα πρέπει στους ασθενείς που έχουν τη νόσο COVID-19 να γίνεται αλλαγή της αντιϋπερτασικής αγωγής όταν λαμβάνουν ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ και ως εκ τούτου χρειάζεται περαιτέρω έρευνα. Ασθενείς με προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο Μια μετα-ανάλυση έδειξε ότι μία MERS-CoV λοίμωξη είναι πιθανότερο να συμβεί σε ασθενείς με υποκείμενο καρδιαγγειακό νόσημα8 . Ανάμεσα στους ασθενείς με MERS-CoV λοίμωξη και σοβαρά συμπτώματα, το 50 % έπασχαν από αρτηριακή υπέρταση και διαβήτη, ενώ το 30 % από καρδιακή νόσο. Αντίστοιχα, σύμφωνα με το πρόγραμμα διάγνωσης και θεραπείας της πνευμονίτιδας από τον νέο κορωνοϊο (4η έκδοση) της κινεζικής κυβέρνησης, πιθανότερο να νοσήσουν από τον SARS-CoV-

4/6 ηλικιωμένοι με συνοδές συννοσηρότητες, ιδιαίτερα εκείνοι με υπέρταση, διαβήτη και στεφανιαία νόσο. Επιπλέον, οι ασθενείς με υποκείμενη καρδιαγγειακή νόσο είναι πιθανότερο να εμφανίσουν σοβαρότερα συμπτώματα σε περίπτωση νόσησης από τον SARS-CoV-2. Επομένως οι καρδιαγγειακοί ασθενείς αποτελούν ικανό μέρισμα του συνόλου των θανάτων από COVID-19. Σε μία μελέτη, ανάμεσα στους ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα COVID-19, 58% εμφάνιζαν υπέρταση, 25% καρδιακή νόσο και 44% αρρυθμία1 . Σύμφωνα με τα επιδημιολογικά στοιχεία που παρέθεσε το εθνικό σύστημα υγείας της Κινας, το 35% των ασθενών με λοίμωξη από SARS-CoV-2 είχαν ιστορικό υπέρτασης και το 17% στεφανιαίας νόσου. Επιπρόσθετα, τα δεδομένα δείχνουν πως οι ασθενείς άνω των 60 ετών που προσβλήθηκαν από SARS-CoV-2 εμφάνιζαν περισσότερα συστηματικά συμπτώματα και σοβαρότερη πνευμονία από τους κάτω των 60 ετών9 . Άρα στους ασθενείς με λοίμωξη από SARSCoV-2, το υπόστρωμα καρδιαγγειακής νόσου μπορεί να επιδεινώσει την εικόνα της πνευμονίας και να εντείνει τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Οι ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ΟΣΣ) οι οποίοι προσβάλλονται από SARS-CoV-2 συχνά εμφανίζουν πτωχή πρόγνωση. Στους ασθενείς με ΟΣΣ η εφεδρεία της καρδιακής λειτουργίας μειώνεται λόγω της ισχαιμίας ή της νέκρωσης. Σε ενδεχόμενη προσβολή τους από SARS-CoV-2, γίνεται πιθανότερη η εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας καθώς και η επακόλουθη αιφνίδια επιδείνωση της κατάστασης τους. Μερικοί από τους ασθενείς με COVID-19 στο Wuhan, έπασχαν ήδη από ΟΣΣ, γεγονός που συνδέθηκε με σοβαρή νόσηση και υψηλά ποσοστά θνητότητας. Για τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια από υποκείμενο καρδιακό νόσημα, η λοίμωξη από SARS-CoV-2 μπορεί να δράσει σαν έναυσμα για την επιδείνωση της κατάστασης τους, οδηγώντας ακόμα και στο θάνατο. Ανησυχία ωστόσο προκαλεί και το θέμα της επαγόμενης από τη θεραπεία του COVID-19 μυοκαρδιακής βλάβης. Οι ασθενείς που λαμβάνουν σχετική θεραπεία, θα πρέπει να παρακολουθούνται και προς αυτήν την κατεύθυνση. Σε μια μελέτη 138 ασθενών με COVID-19, το 89.9% έλαβε αντιϊκή αγωγή1 . Ωστόσο, πολλά αντιϊκά σχετίζονται με εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας, αρρυθμιών και άλλων καρδιαγγειακών ανωμαλιών. Επομένως, κατά τη διάρκεια της θεραπείας για COVID-19, ειδικά όταν χορηγούνται αντιϊκά, η πιθανότητα εμφάνισης καρδιοτοξικότητας θα πρέπει να παρακολουθείται στενά10 . 

 5/6 Συμπεράσματα O SARS-CoV-2 πιστεύεται ότι προσβάλλει το κύτταρο-ξενιστή μέσω των υποδοχέων ACE2 για να προκαλέσει τη νόσο COVID-19, ενώ προκαλεί βλάβη και στο μυοκάρδιο, παρόλο που οι ακριβείς μηχανισμοί παραμένουν άγνωστοι. Ασθενείς με SARS-CoV-2 λοίμωξη και υπόβαθρο καρδιαγγειακής νόσου, εμφανίζουν πτωχή πρόγνωση. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας για COVID-19 θα πρέπει να παρέχεται ιδιαίτερη μέριμνα προς την κατεύθυνση της καρδιαγγειακής προστασίας.

 1. Wang, D. et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585 (2020). 2. Zhou, P. et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature https://doi.org/10.1038/ s41586-020-2012-7 (2020). 3. Huang, C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 395, 497–506 (2020). 4. Turner, A. J., Hiscox, J. A. & Hooper, N. M. ACE2: from vasopeptidase to SARS virus receptor. Trends Pharmacol. Sci. 25, 291–294 (2004). 5. Alhogbani, T. Acute myocarditis associated with novel Middle East respiratory syndrome coronavirus. Ann. Saudi Med. 36, 78–80 (2016). 6. Wong, C. K. et al. Plasma inflammatory cytokines and chemokines in severe acute respiratory syndrome. Clin. Exp. Immunol. 136, 95–103 (2004). 7. Wu, Q. et al. Altered lipid metabolism in recovered SARS patients twelve years after infection. Sci. Rep. 7, 9110 (2017). 8. Badawi, A. & Ryoo, S. G. Prevalence of comorbidities in the Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV): a systematic review and metaanalysis. Int. J. Infect. Dis. 49, 129–133 (2016). 9. Chan, J. F. et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet 395, 514–523 (2020). 10. Sakabe, M., Yoshioka, R. & Fujiki, A. Sick sinus syndrome induced by interferon and ribavirin therapy in a patient with chronic hepatitis C. J. Cardiol. Cases 8, 173–175 (2013). 
 2020 Cardiology News, All rights reserved. 
Our mailing address is: Cardiology News Pagni Heraklion, Crete 71500 Greece Add us to your address book Want to change how you receive these emails? You can update your preferences or unsubscribe from this list. 

Categories: iatrika

Νέες οδηγίες για τη αντιμετώπιση της Κολπικής Μαρμαρυγής

2019 Νέες οδηγίες για τη αντιμετώπιση της Κολπικής Μαρμαρυγής
 JACC, Circulation January 2019

Επειδή προέκυψαν νέα δεδομένα από κλινικές μελέτες για νέα αντιπηκτικά και προστατευτικές συσκευές για θρομβοεμβολικά οι επιστημονικές εταιρείες AHA/ACC/HRA δημοσίευσαν αναβαθμισμένες ή αναθεωρημένες τις οδηγίες για τη κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) του 2014. Aλλαγές προέκυψαν για την κατάλυση της ΚΜ με καθετήρα, αντιμετώπιση της ΚΜ που επιπλέκεται με ΟΣΣ, συσκευές ανίχνευσης υποκλινικής ΚΜ και απώλεια βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς.
Οι συγγραφείς συμφώνησαν να μη ξαναχρησιμοποιηθεί ο όρος μη βαλβιδική ΚΜ και ο όρος αντιθρομβωτικά άλλαξε με τα αντιπηκτικά. Γενικά ενώ στις προηγούμενες οδηγίες υποστήριζα ότι τα ΝOACs δεν ήταν κατώτερα των ΑΒΚ, σ’ αυτές παίρνουν σαφή θέση ότι τα ΝOACs υπερέχουν (ένδειξη Ι). Νέα αντιπηκτικά Στο κατάλογο των τριών ήδη νέων από του στόματος μη βιταμίνης Κ ανταγωνιστών (NOACs) προστέθηκε και η εντοξαμπάνη (Class of Recommendation [COR] I, Επίπεδο τεκμηρίωσης Level of Evidence [LOE] B-R). Η ενδοξαμπάνη δεν κυκλοφορεί ακόμη στη χώρα μας. Βαλβιδοπάθειες Τα NOACs αντενδείκνυται σ’ ασθενείς με μέτρια-σοβαρή στένωση μιτροειδούς βαλβίδας και προσθετική καρδιακή - μηχανική βαλβίδα (COR I, LOE A). Τα συνιστούν στις βιοπροσθετικές βαλβίδες παρ’ ότι τα δεδομένα είναι λίγα. Η κλασσική βραχυχρόνια χορήγηση αντιπηκτικών αποτελεί κοινή πρακτική. Για μακροχρόνια χορήγηση και αναλόγως του CHA2DS2-VASc score χρειάζονται πρισσότερα δεδομένα. Στην αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας σύμφωνα με συστάσεις του FDA συνιστάται ΙΝΡ 1.5-2 μαζί με ασπιρίνη (για 3 μήνες μετά την τοποθέτηση) βασισμένοι σε περιορισμενα κλινικά δεδομενα. Τύπος Κολπικής Μαρμαρυγής Η απόφαση για χρήση των NOACs δεν πρέπει να επηρεάζεται από τον αν η ΚΜ είναι παροξυσμική, εμμένουσα ή μόνιμη (COR I, LOE B). Χρόνια Νεφρική Νόσος Πριν την έναρξη των NOACs πρέπει να γίνεται έλεγχος της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας και στη συνέχεια άπαξ ετησίως (COR I, LOE B-NR). Σε ασθενείς με ΚΜ και CHA2DS2-VASc score ≥2 για τους άνδρες ή ≥3 στις γυναίκες και κάθαρση κρεατινίνης <15 ml/min ή που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση θεωρείται λογική η χρήση βαρφαρίνη ή απιξαμπάνης (COR IIa, LOE B-NR). Για τους ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης 15 to 30 mL/ οι ΑΒΚ ή NOACs σε μειωμένες δόσεις (ένδειξη IIb). Παράγοντες αναστροφής Συνιστάται η Idarucizumab για αναστροφή της δαμπιγκατράνης σε περίπτωση απειλητικής για τη ζωή αιμορραγία ή σε επείγουσα επέμβαση (COR I, LOE B-NR). Το Andexanet alfa (recombinant factor Xa) μπορεί να φανεί χρήσιμο στην αναστροφή της rivaroxaban και apixaban σε απειλητικές για τη ζωή αιμορραγίες (COR IIa, LOE B-NR). Συσκευές Σύγκλισης Η διαδερμική σύγκλιση του ωτίου του αριστερού κόλπου με Watchman device μπορεί να τεθεί υπο σκέψη σε υψηλού κινδύνου ασθενείς με ΚΜ με αντένδειξη σε μακροχρόνια χορήγηση αντιπηκτικών (COR IIb, LOE BNR). Κατάλυση με καθετήρα Η με καθετήρα κατάλυση της ΚΜ φαίνεται λογική σε συμπτωματικούς ασθενείς με μειωμένο ΚΕ καρδιακή ανεπάρκεια για μείωση της θνητότητας και νοσηλειών για ΚΑ. (COR IIb, B-R). Για την ώρα η πιο ισχυρή σύσταση για κατάλυση της ΚΜ είναι η μείωση των συμπτωμάτων. Κολπική Μαρμαρυγή και Στεφανιαία Νόσος Οι οδηγίες του 2014 συνιστούσαν μονο ΑΒΚ. Στις αναθεωρημένες συνιστώνται και τα NOACs. Στους ασθενείς με ΚΜ CHA2DS2-VASc risk score ≥ 2 και ΟΣΣ που υποβλήθηκαν σε τοποθέτηση stent, στις στεφανιαίες αρτηρίες η διπλή θεραπεία με clopidogrel και rivaroxaban (15 mg daily) ή dabigatran (150 δυο φορές την ημέρα) είναι λογική για μείωση του αιμορραγικού κινδύνου σε σύγκριση με την τριπλή θεραπεία (COR IIa, B-R). Η ενδειξη ΙΙα για την διπλή εξ αρχής, ενώ η τριπλή ακόμη γαι ACS/STEMI είναι για 4-6 εβδομάδες και μετάβαση σε διπλή ( ένδειξη ΙΙβ). Στο τριπλό συνδιασμό η προτίμηση της κλοπιδογρέλης έναντι της τικαγρελόρης και πρασουγρέλης είναι ΙΙα. Απώλεια Βάρους Στους παχύσαρκους με ΚΜ συνιστάται απώλεια βάρους μαζί με τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου (COR I, LOE B-R).

Κολπική Μαρμαρυγή που εντοπίσθηκε σε συσκευές Οι νέες οδηγίες δεν δίνουν πολύ πληροφόρηση για τις περιπτώσεις που επεισόδια ΚΜ εντοπίζονται σε συσκευές (βηματοδότες, απινιδωτής). Οι μελέτες παρατηρήσης και οι οδηγίες της American Society of Chest Physicians συνιστούν αντιπηκτικά όταν η διάρκεια της ΚΜ ξεπερνάει τις 24 ώρες και με τον ανάλογο CHA2DS2-VASc score. Όταν στους ασθενείς με κρυπτογενή ΑΕΕ η εξωτερική παρακολούθηση δεν είναι διαγνωστική, συνιστάται εμφύτευση συσκευής καρδιακής παρακολούθησης (ILR) για εντόπιση υποκλινικής ΚΜ (COR IIa, B-R). Φύλο Οι οδηγίες συνιστούν απόλυτα αντιπηκτικά για άνδρες με CHA2DS2- VASc score 2 και γυναίκες με CHA2DS2-VASc score of 3 (class I ). Για CHA2DS2-VΑSc 0 ή 1 για γυναίκες η χορήγηση αντιπηκτικών αντενδείκνυται. Για CHA2DS2-VΑSc 1 για τους άνδρες ή 2 για τις γυναίκες υπάρχει αβεβαιότητα για τη χορήγηση αντιπηκτικών (ΙΙβ). Οι οδηγίες αυτές έρχονται σε αντίθεση με τις οδηγίες του American Association of Chest Physicians το 2018 όπου τα συνιστούν έντονα σε αυτή την κατηγορία. Οι γυναίκες με ΚΜ συνήθως είναι πιο ηλικιωμένες και έχουν αυξημένο κίνδυνο για ΑΕΕ. Το θήλυ φύλο από μονο του δεν έχει αυξημένο κίνδυνο επί απουσίας άλλων παραγόντων κινδύνου και αντιμετωπίζεται σαν τροποποιητής δείκτης. Καρδιοανάταξη Βελτιώθηκαν οι ενδείξεις για τη χρήση των NOACs στις ανατάξεις ΚΜ διάρκειας < 48 ώρες ή μετά τις 48 ώρες. 

Categories: iatrika

Αρτηριακή Υπέρταση και Λοίμωξη από COVID-19.

ΟΕ Αρτηριακής Υπέρτασης: Αρτηριακή Υπέρταση και Λοίμωξη από COVID-19. Δεδομένα και Τρέχουσες Οδηγίες

Στην πρόσφατη πανδημία με το νέο κορωναϊό SARS-CoV2 (COVID-19), ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η υψηλή επίπτωση της αρτηριακής υπέρτασης (1-4). Σε μελέτη 44.672 ασθενών με COVID-19, το 4.2% έπασχαν από καρδιαγγειακό νόσημα ενώ το 12.8% εμφάνιζε αρτηριακή υπέρταση (5). Το ποσοστό θνησιμότητας για τους ασθενείς με υπέρταση ήταν 6%, με σακχαρώδη διαβήτη 7.3% και με χρόνια αναπνευστική πάθηση 6.3% (5). Σύμφωνα με μια άλλη μελέτη, το 48% των ασθενών που κατέληξαν παρουσίαζαν αρτηριακή υπέρταση έναντι 23% των επιζώντων (6).

Στην προσβολή του ανθρώπου από τον νέο κορωναϊό σημαντικό ρόλο παίζει το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης-2 (ACE-2), το οποίο αποδομεί την αγγειοτενσίνη ΙΙ σε αγγειοτενσίνη 1-7 και ακολούθως μετατρέπει την Αng I σε Ang 1-9 (7,8) (Σχήμα 1). Οι υποδοχείς του ACE-2 εκφράζονται στα επιθηλιακά κύτταρα των πνευμόνων, του λεπτού εντέρου, των νεφρών, της καρδιάς και των αγγείων. Είναι γνωστό ότι το ΑCE-2 προκαλεί αγγειοδιαστολή και καρδιονεφρική προστασία οπότε ουσίες που προάγουν τη δράση του ACE-2 δοκιμάζονται ως πιθανά αντιυπερτασικά φάρμακα (7,8). Ο SARS-CoV2 (COVID-19) χρησιμοποιεί το ACE-2 ως κυτταρικό υποδοχέα για την είσοδο στα κύτταρα του ανθρώπου μέσω ακίδας (πρωτεΐνη spike (S)] στο ACE -2 ) προκαλώντας πνευμονία ή μυοκαρδίτιδα (7,8). Μετά από αυτήν την αρχική σύνδεση με το ACE-2 γίνεται «κατανάλωση» του ενζύμου από τον ιό ώστε να μην είναι δυνατό να δράσει προστατευτικά στα όργανα του ασθενή. Επίσης έχει προταθεί ότι η μη-αντιρρόπηση της δραστηριότητας της αγγειοτενσίνης ΙΙ μπορεί να ευθύνεται μερικώς για τη βλάβη οργάνων στη λοίμωξη COVID-19. Σχετικά με τη δράση του ιού στο ACE-2 έχει δειχθεί ότι η μειώση της δράσης του τελευταίου στους πνεύμονες λόγω της λοίμωξης ενεργοποιεί τοπικά το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης και την είσοδο ουδετερόφιλων, με αποτέλεσμα επιτάχυνση και περαιτέρω ενεργοποίηση της φλεγμονής (Σχήμα 1). Σε μικρή μελέτη, ασθενείς με COVID-19 εμφάνιζαν υψηλά επίπεδα Ang II τα οποία συσχετίστηκαν με το ολικό φορτίου ιού καθώς και με το βαθμό τραυματισμού του πνεύμονα (9) Η χορήγηση ανασυνδυασμένου ACE-2 μπορεί να μειώσει τη διεργασία βλάβης στον πνεύμονα ασθενών καθώς και να ελαττώσει σημαντικά τις τιμές της Αng II (7). Στην καρδιά η διαταραχή του ACE-2 λόγω COVID-19 συμβάλει στη μυοκαρδιακή βλάβη και αιμοδυναμική επιβάρυνση των ασθενών. Σε αυτά τα πλαίσια γίνονται μελέτες με χορήγηση ανασυνδυασμένου ACE-2, ενώ από τα αντιυπερτασικά φάρμακα δοκιμάζεται η λοσαρτάνη σε νοσηλευόμενους (ΝCT04312009) και μη νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19 (NCT043111177) (7).

Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACEIs) ή οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ARBs) αποτελούν σήμερα τον πυρήνα του αλγορίθμου της θεραπείας της αρτηριακής υπέρτασης, όπως αυτό αποτυπώνεται στις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης (ESH) (1)

Μελέτες σε ζωικά μοντέλα έδειξαν πως η χρήση αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης μπορούν δυνητικώς να αυξήσουν την έκφραση του ACE-2 και έτσι έχει διατυπωθεί η υπόθεση πως η χρήση τους σε ασθενείς μπορεί να αυξάνει την πιθανότητα λοίμωξης από COVID-19, μέσω μεγαλύτερης ικανότητας του ιού να συνδεθεί με το ένζυμο και να εισέλθει στα κύτταρα των ασθενών (7,8). Ωστόσο κάτι τέτοιο δεν έχει αποδειχθεί στους ανθρώπους και δεν υπάρχουν μελέτες για τις επιδράσεις των φαρμάκων ACEIs και ARBs στη λοίμωξη από COVID-19 (7,8).

Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρταση (ESH) σε πρόσφατη δήλωση εκτιμά ότι επί του παρόντος, δεν υπάρχει σαφής ένδειξη ότι η υπέρταση per se συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης από τον COVID-19. Επομένως, οι υπερτασικοί ασθενείς πρέπει να εφαρμόζουν τις ίδιες προφυλάξεις που εφαρμόζουν τα άτομα της ηλικίας τους ανάλογα με το προφίλ και τις συννοσηρότητες τους για προφύλαξη από λοίμωξη COVID-19 (https://www.ecdc.europa.eu/en/novel-coronavirus-china). Σε σταθερούς ασθενείς με COVID-19 ή με κίνδυνο μόλυνσης από το COVID-19, οι ΑCEIs όπως και οι ARBs θα πρέπει να χορηγούνται σύμφωνα με τις συστάσεις των κατευθυντήριων οδηγιών της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης. Τα διαθέσιμα δεδομένα δεν υποστηρίζουν κάποια διαφοροποίηση σχετικά με τη χρήση των ACEIs ή ARBs ενώ σε ασθενείς που παρουσιάζουν σημαντικά συμπτώματα ή σήψη, οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης όπως και τα άλλα αντιυπερτασικά φάρμακα θα πρέπει να χορηγούνται ή να διακόπτονται κατά περίπτωση, λαμβάνοντας υπόψη τις κατευθυντήριες οδηγίες. Τέλος είναι αναγκαία η περαιτέρω έρευνα για τη σχέση COVID-19 και αρτηριακής υπέρτασης καθώς και της επίδρασης των αντιυπερτασικών φαρμάκων, ιδιαίτερα των αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης στην κλινική πορεία των λοιμώξεων με COVID-19 (11).

Συμπερασματικά, σύμφωνα με τις τρέχουσες διεθνείς οδηγίες, ως ΟΕ Αρτηριακής Υπέρτασης πρέπει να τονίσουμε ότι δεν υπάρχει καμία ισχυρή επιστημονική βάση αυτή τη στιγμή για διακοπή ή μεταβολή της δοσολογίας των φαρμάκων του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης σε υπερτασικούς ασθενείς στα πλαίσια της πανδημίας από COVID-19. Λαμβάνοντας μάλιστα υπόψιν τη σχετική δυσκολία πρόσβασης σε δομές υγείας το χρονικό διάστημα της κρίσης λόγω του νέου κορωναϊού μία αλλαγή της αντιυπερτασικής αγωγής σε ασθενείς οι οποίοι έχουν ρυθμισμένα επίπεδα αρτηριακής πίεσης πιθανώς θα οδηγούσε σημαντικό ποσοστό υπερτασικών να παρουσιάσουν «αστάθεια» στη ρύθμισή τους η οποία συνοδεύεται με αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου.

Σχήμα 1. Οι αλληλεπιδράσεις του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης με COVID-19 και ο κεντρικός ρόλος του ACE-2 (προσαρμοσμένο από Guo J et al. J Am Heart Assoc. 2020;9:e016219. DOI: 10.1161/JAHA.120.016219)

 

Βιβλιογραφία

1 Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med 2020 March 11 (Epub ahead of print).
2 Sommerstein R, Gräni C. Preventing a COVID-19 pandemic: ACE inhibitors as a potential risk factor for fatal COVID-19. BMJ 2020;368:m810 (https://www.bmj.com/content/368/bmj.m810/rr-2).
3 Esler M, Esler D. Can angiotensin receptor-blocking drugs perhaps be harmful in the COVID-19 pandemic? J Hypertens 2020 March 11 (Epub ahead of print).
4 Diaz JH. Hypothesis: angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers may increase the risk of severe COVID-19. J Travel Med 2020 March 18 (Epub ahead of print)
5 The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19): China, 2020 [J]. China CDC Weekly. 2020;2(8):113-122.
6 Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020:S0140-6736(20)30566-3.
7. Vaduganathan M, Vardeny O, Michel T, McMurray JJV, Pfeffer MA, Solomon SD. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020 Mar 30. doi: 10.1056/NEJMsr2005760. [Epub ahead of print]
8. Guo J, Huang Z, Lin L, Lv J. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Cardiovascular Disease: A Viewpoint on the Potential Influence of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers on Onset and Severity of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection. J Am Heart Assoc. 2020 Apr 7;9(7):e016219. doi: 10.1161/JAHA.120.016219. Epub 2020 Apr 1.
9. Liu Y, Yang Y, Zhang C, et al. Clinical and biochemical indexes from 2019-nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury. Sci China Life Sci 2020; 63: 364-74.
10. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of  Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Journal of hypertension. 2018;36:1953-2041.
11. https://www.eshonline.org/spotlights/esh-statement-on-covid-19/

  

Σύσταση Ομάδας Εργασίας Αρτηριακής Υπέρτασης:

Πρόεδρος: Κ. Δημητριάδης

Αντιπρόεδρος: Μ. Μαρκέτου

Μέλη Πυρήνα: Ε. Καλλίστρατος, Β. Κατσή, Η. Σανίδας

Categories: iatrika

echocardiography in aortic valve disease

The value of echocardiography in aortic valve disease: an in-depth analysis

Vol. 18, N° 15 - 25 Mar 2020

Dr. Grazyna Jozefowicz-Okonkwo

Echocardiography is recommended by the European Society of Cardiology (ESC) as the key method for imaging and haemodynamic assessment of aortic valve diseases (AVD). Sometimes additional assessment with other non-invasive modalities such as cardiac magnetic resonance or computed tomography is needed. Rarely, cardiac catheterisation is employed for ultimate assessment of aortic valve function. However, sensitive risk stratification of aortic valve disease with tissue Doppler makes echocardiography superior compared to other methods. This article looks at how echocardiography is used in evaluating AVD and when it must be complemented with other methods.

Topic(s):

Valvular Heart Disease

Introduction

The ESC recommends echocardiography as the key method for diagnosis of aortic valve disease (AVD) while other non-invasive imaging methods and cardiac catheterisation are recommended as verifying methods in case of doubt/discrepancies in echocardiographic findings [1, 2].

These recommendations rely on the wide availability and very good feasibility of echocardiography for most patients. Moreover, estimation of the severity of AVD with transthoracic echocardiography is best validated and correlates well with clinical outcomes.  Further, echocardiography is still the reference method for emerging modalities for diagnosis of aortic valve disease such as magnetic resonance [1, 2].

Aortic Stenosis

Principles of Diagnosis with Echocardiography and Other Methods

Aortic stenosis (AS) implies a reduced aortic valve area (AVA). Thus, for its diagnosis, evaluation of AVA and imaging of any morphologic abnormality that can cause reduction in AVA are needed.

Current methods used in assessing AVA are as follows:

1. Transthoracic echocardiography (TTE) with classic two-dimensional (2D) or a more modern three-/four-dimensional modality (3/4D).
2. Transoesophageal echocardiography (TOE), both 2D and 3/4D.
3. Cardiac magnetic resonance (CMR) including 3/4D and velocity-encoded imaging.
4. Cardiac computed tomography (CCT).
5. Cardiac catheterisation (CC).

All these methods are either used or better validated for indirect estimation of AVA rather than direct measurement of geometric AVA. Only 3/4D TOE and 3/4D CMR seem to be promising regarding reliable direct geometric calculation of AVA [2, 3]. 

The indirect estimation of AVA with all of the above-mentioned methods assumes a typical response of the left ventricle (LV) to reduced aortic valve opening. Moreover, estimation methods generally assume only one pathology such as AS and need correction in case of the coexistence of other abnormalities [3, 4]. These assumptions are therefore quite often not true in real life; this has recently been proved at least in the case of so-called low-gradient severe AS with preserved LV ejection fraction (LVEF).

TTE imaging is usually enough not only to detect aortic valve morphologic abnormality that can lead to valve stenosis, but also to help to qualify its grade initially. The extended valve calcification in calcific stenosis suggests a more advanced stenosis. Cusp separation visualised with M-mode recording can be useful and seems to be quite a reliable method for recognition of severe AS. Maximal separation of the aortic cusps, defined as the inner edge distance measured in a parasternal long-axis or alternatively short-axis view at mid-systole with a cut-off below 8 mm, predicts severe AS with high sensitivity and specificity approaching 90% and 95%, respectively [5, 6].

Geometric measurement of AVA with 2D TTE/TOE, known as planimetry, is neither simple nor perfect due to the complex geometry of the aortic valve [1], because the aortic valve orifice, especially a stenotic one, is not flat. Volumetric quantification with a 3D/4D modality, particularly TOE, enables a more reliable measurement of geometric AVA. Unfortunately, volumetric calculations of AVA are more challenging and less reliable in cases of severe calcific stenosis compared with mild or moderate calcific AS. On the other hand, volumetry of non-calcific AS, as in the case of a bicuspid valve, still seems to be reliable in severe AS [3, 7, 8].

Doppler assessment of flow through the aortic valve is always included in echocardiographic AS grading. Reduced AVA suggested by abnormal valve morphology can be confirmed by abnormally increased peak velocity (Vmax) through the aortic valve and increased mean transvalvular pressure gradient (mean PG) as obtained with the continuous wave Doppler (CWD) modality. The mean PG comes from the averaging of all instantaneous gradients over the whole ejection period of the LV and in daily practice is easily obtained from manual or automatic tracing of the CWD signal of AS with the help of calculating software in current echocardiographic equipment.

According to the rule of thumb, higher V max/higher mean PG indicates a greater reduction of AVA if LV ejection performance is normal. This rule is mechanistically explained by a continuity equation which is based on the flow continuity concept through the heart with normal ejection performance as assessed with EF and stroke volume (SV).

The continuity concept means that flow volumes through different parts of the cardiovascular system are equal and that neither congestion nor loss occurs. Because volume can be calculated as a product of cross-sectional area and velocities over the flow time (mathematically velocity-time integral [VTI]), the reduction in area implies an increase particularly in velocity to maintain the same volume while flow time is more constant. Thus, AVA is derived from the following continuity equation (CE):

AVA = LVOTA x LVOT VTI  ̶  AV VTI , where LVOTA is the left ventricular outflow tract (LVOT) area, LVOT VTI is the velocity time integral (VTI) in the LVOT, and AV VTI is the VTI of the aortic valve.

In daily practice, the LVOT area is calculated from the LVOT diameter according to the formula that squares all potential inaccuracies in diameter measurement. This can result in a poor estimation of the AVA. Once again, 2D TOE or a 3D/4D modality seems to be better for LVOT measurements but it is not feasible in everyday practice. Moreover, the CE estimates not the geometric AVA but in fact the flow area called the effective orifice area (EOA)of the aortic valve.

To avoid multiple CE inaccuracies, LVOT V max/AV V max ratio can be used as a good surrogate for the CE with a value of 0.25 as the upper limit for severe AS indicating an AVA not greater than 1.0 cm2. Likewise, an AV Vmax of 4.0 m/s and mean PG of 40 mmHg are considered as the lower velocity/mean gradient limit for severe AS in most clinical scenarios according to the rule of thumb mentioned above.

Due to all the approximations and limitations of the echocardiographic method, the combination of visual assessment and haemodynamic parameters, the so-called integrative approach, is needed to grade AS accurately. Only complete consistency between simple visual assessment of valve morphology and the relevant grade of increase in Vmax/mean PG allows for an accurate diagnosis. This means that an advanced morphologic abnormality, if accompanied by high values of haemodynamic parameters typical of severe AS, allows the reliable diagnosis of severe AS. On the other hand, a moderate or mild morphologic abnormality accompanied by a V max/mean PG well below the lower limits for severe AS, respectively under 3.0 m/s and 20 mmHg, allows the exclusion of severe AS even without using the CE [1, 2].

Vmax/mean PG are subject to confounders such as abnormally low or abnormally high flow volumes through the valve. This phenomenon is widely known as flow dependence of V max/mean PG and results in subsequent flow-dependence of AVA estimation based only on aortic valve velocities. Velocity ratios, i.e., LVOT V max/AV V max and LVOT VTI/AV VTI, are less sensitive to flow changes and thus are recommended in case of the presence of confounders [1-4].

Hyperkinetic circulation or aortic regurgitation [3, 4] can overestimate the severity of AS due to higher than normal flow through the aortic valve and therefore higher V max and sometimes even higher mean PG across the aortic valve despite a normal AVA. Another potential confounder of the CWD-based method is vascular resistance. High vascular resistance (VR) theoretically blunts the increase in V max/mean PG across the aortic valve and thus overestimates AVA/underestimates AS as assessed by CE [3].   

Although congestion excludes the operation of the continuity concept in the failing heart, the CE is still regarded as being valid for estimation of AVA based on the LVOT/AV velocity ratio. This is because normally no congestion occurs in the LVOT and all velocities downstream from a failing LV decrease proportionally so that the LVOT V max/AV V max ratio remains conclusive. Thus, the velocity ratio, being less flow-dependent than V max/mean PG, can still be used for AVA estimation in cases of poor ejection performance. The imperfection and internal discordance of the continuity concept result in the distinguishing of low-gradient severe AS entities where V max/mean PG is inconsistently low in relation to a visually severe abnormal valve or AVA ≤1.0 cm2, as estimated with CE or a surrogate of CE:

1. Low-flow, low-gradient (LF-LG) severe AS with reduced LVEF and/or reduced stroke volume indexed to body surface area (respectively, EF ≤50% and/or SVi ≤35 ml/m2). EF and SVi calculation methods are described elsewhere [1-3].

To this entity belongs severe AS with concomitant heart failure with reduced EF (HFrEF). Likewise, severe AS in the setting of low SVi due to  heart failure with preserved EF (HFpEF), which is indicated by echocardiographic findings such as small LV volumes or increased LV wall thickness, belongs here as well [1-3]. Similarly, a significant mitral regurgitation can result in reduced forward SVi [4].

2.Normal-flow, low-gradient (NF-LG) severe AS with both normal LVEF and SVi.

A suboptimal acoustic window underestimating V max/mean PG can be one reason for NF-LG severe AS. Another scenario, although still controversial, is low-gradient severe AS due to an unfavourable flow rate and otherwise normal flow. Flow rate is defined as cardiac output in relation to the whole systolic ejection period over one minute [9, 10].

Thus, any inconsistency in the integrative assessment of AS requires a search for confounders/disturbed flow and verification of AS severity [1-3]. All verifying methods attempt either to confirm a high degree of morphologic abnormality or to quantify SVi better. 

The former seems to be feasible with CMR in cases of non-calcific AS and with CCT in calcific AS. The latter, namely direct haemodynamic measurement of volumes such as SVi, is possible with CC and with CMR [1, 3, 11].

Like SVi, the pressures in the LV and in the aorta are directly measured with CC and are used for AVA quantification. However, CC-based AVA calculation relies on the same assumptions as echocardiographic CE and thus does not offer more reliable results, particularly under low-flow conditions. Normally, systolic pressures in the ascending aorta and the LV equilibrate very fast without a significant gradient and reach their peaks simultaneously. In cases of reduced AVA, the pressure gradient between the LV and the aorta occurs with a lower and delayed peak in the aorta than in the LV.

Theoretically, the more severe the AS, the higher the LV aorta pressure gradient is. This is described by the Gorlin formula and its Hakki modification used for estimation of AVA with CC [12, 13].  The Gorlin equation in its simplified form, known as the Hakki equation, is as follows:

where CO is the cardiac output in L/min, P1-P2 is the mean time-averaged pressure gradient across the aortic valve in mmHg, and ¤ is the division by 1.35 applied with a heart rate over 90 beats per minute.

The pressure gradient is flow-dependent and underestimated with CC in the case of low CO. Underestimation of the pressure gradient can severely underestimate AS, even with low cardiac output.

Likewise, CMR employs a modified CE or modified Gorlin formula for haemodynamic measurement of EOA/AVA. However, CMR has been shown to have the lowest intraobserver and interobserver variability in assessing AVA compared with TTE, TOE and CCT [14]. Moreover, the sensitivity and specificity for detection and correct grading of AS is highest for CMR among non-invasive methods [14].

Risk Stratification with Echocardiography

The degree of valve calcification accurately predicts clinical outcome defined as the need for aortic valve replacement, heart failure development and death but is best estimated with CCT not echocardiography [1].

Echocardiography points to other risk factors that are of value in asymptomatic AS.  Aortic V max at a level of 5.5 m/s or higher predicts adverse events in asymptomatic patients and thus is included in the ESC recommendations as an independent indication for valve replacement [1, 2].

Besides V max and other previously known echocardiographic poor outcome predictors such as reduced LVEF or grade of LV hypertrophy which are described in detail elsewhere [1, 2], novel prognostic parameters have emerged with the advent of tissue Doppler.

Speckle tracking echocardiography seems to be best validated in terms of risk stratification as a sensitive marker of systolic dysfunction caused by AS.

2D LV global longitudinal strain (2D LV GLS) has been studied most extensively. Cut-off values equal to or higher than -18.2% (absolute values equal to or lower than 18.2%) are considered to indicate poor prognosis in asymptomatic patients with severe AS in the V max range up to 5.5 m/s and with normal LVEF. Therefore, patients with 2D LV GLS ≥ -18.2% run a higher risk of developing AS symptoms and thus a need for intervention [15].

Likewise, 3D LV GLS with a value over -14.5% has been shown to be a risk factor predicting poor clinical outcome in asymptomatic severe AS. In contrast to 2D LV GLS, a 3D value is an independent risk factor after correction for wall hypertrophy and V max [16].

Only CMR can supply similar information to LV GLS on myocardial changes accompanying AS before symptom occurrence. Moreover, CMR is better than echocardiography for diagnosis of heart muscle comorbidities such as amyloidosis that influence prognosis after valve replacement. Thus, CMR seems to be a most promising novel imaging method for the assessment of AS [11].

Aortic Regurgitation

Principles of Diagnosis with Echocardiography and Other Methods

The perfect parameter that quantifies aortic regurgitation (AR) is blood volume regurgitant to the LV. This volume can be expressed as absolute regurgitant volume (RVol) or regurgitant fraction (RF) of forward LV SV. The proximal isovelocity surface area (PISA) method is used to calculate RVol further indexed to LV SV which gives RF, as described elsewhere [1-3]. In short, RF is a product of the effective regurgitant orifice area (EROA) derived from PISA and the VTI of an AR CWD signal. However, the PISA method is time-consuming, load-dependent and indirect, and thus easily subject to measurement errors.

Nowadays, CMR offers direct LV volume and flow measurements and is better for the direct evaluation of AR by RVol/RF if a combination of the three parameters described below is discordant regarding AR severity [1, 17].

Jet visualisation with colour Doppler (CD) is used to calculate the first two of them, while the third one is based on CWD. The first parameter quantifying AR is called the AR/LVOT ratio. It is the maximal AR jet width taken just below the aortic annulus divided by the LVOT width taken at the same level. The ratio cut-offs ≤25% for mild and ≥65% for severe AR have been shown to correlate highly with the old gold standard, namely angiographic grade I and IV/V, respectively [18].The next CD-based index of AR severity is the vena contracta which is the part of the AR jet directly distal to the regurgitation orifice. A value of 6 mm or more strongly suggests severe AR [17].

The AR pressure half-time (PHT) is a PHT of AR measured from the CWD signal. This parameter describes the speed of pressure equilibration between the aorta and the LV during diastole. The rule of thumb says that the more violent the regurgitant flow, as in severe AR, the shorter the AR PHT. Because AR PHT is highly load-dependent, it less correctly assesses AR severity compared to CD-based methods. However, AR PHT shorter than 200 ms and greater than 500 ms quite specifically indicates severe and mild AR, respectively [17].

The coexistence of relevant holodiastolic flow reversal, as detected with pulsed wave Doppler in the descending aorta, confirms severe AR as indicated by CD and CWD parameters [17].

Risk Stratification with Echocardiography

Echocardiography allows risk stratification in AR as assessed by LVEF and LV diameters during systole and diastole. An LVEF below 50%, LV end-diastolic diameter ≥70 mm or LV end-systolic diameter ≥50 mm all are considered to indicate poor prognosis in asymptomatic severe AR accurately [1].

As in AS, prognostication with LV GLS is emerging. A 2D LV GLS value of ≥18.5 has been shown to indicate worse prognosis in asymptomatic severe AR [19].

Conclusions

The usefulness of echocardiography for the accurate grading of AS is limited by the highly assumptive character of the flow continuity concept. Cautious visual evaluation of valve morphology is recommended and should result in further non-invasive imaging if a low gradient coexists with morphology suggesting severe AS. 

Echocardiography is usually enough for the reliable assessment of AR. In case of doubt, CMR is recommended.

Tissue Doppler with LV GLS is advocated for risk stratification in asymptomatic AVD.

Table 1 below summarises the echo-based assessment of severe AVD.

Table 1. Summary of Echocardiographic Diagnostic Criteria of Severe Aortic Valve Disease.

References

1. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ,  Iung  B, Lancellotti P, Lansac E, Rodriguez MD, Rosenhek R, Sjögren J, Tornos Mas P, Vahanian A, Walther T, Wendler O, Windecker S, Zamorano JL; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38:2739-91.                     
2. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F Jr, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18:254-75. 
3. Hagendorff A, Knebel F, Helfen A, Knierim J, Sinning C, Stobe S, Fehske W, Ewen S. Expert consensus document on the assessment of the severity of aortic valve stenosis by echocardiography to provide diagnostic conclusiveness by standardized verifiable documentation. Clin Res Cardiol. 2019 Sep 3. [Epub ahead of print]. 
4. Unger P, Pibarot P, Tribouilloy C, Lancellotti P, Maisano F, Iung B, Piérard L; European Society of Cardiology Council on Valvular Heart Disease. Multiple and Mixed Valvular Heart Diseases.  Circ Cardiovasc Imaging. 2018;11:e007862.  
5. Godley RW, Green D, Dillon JC, Rogers EW, Feigenbaum H, Weyman AE. Reliability of Two-dimensional Echocardiography in Assessing the Severity of Valvular Aortic Stenosis. Chest. 1981;79:657-62. 
6. Jayaprakash K, Dilu VP, George R. Maximal Aortic Valve Cusp Separation and Severity of Aortic Stenosis. J Clin Diagn Res. 2017;11:OC29-OC32. 
7. Machida T, Izumo M, Suzuki K, Yoneyama K, Kamijima R, Mizukoshi K, Takai M, Kobayashi Y, Harada T, Miyake F, Ohtaki E, Nobuoka S, Matsumoto N, Akashi YJ. Value of anatomical aortic valve area using real-time three-dimensional transoesophageal echocardiography in patients with aortic stenosis: a comparison between tricuspid and bicuspid aortic valves. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16:1120-8.  
8. Cormier B, Iung B, Porte JM, Barbant S, Vahanian A. Value of multiplane transesophageal echocardiography in determining aortic valve area in aortic stenosis. Am J Cardiol. 1996;77: 882-5. 
9. Saeed S, Vamvakidou A, Seifert R, Khattar R, Li W, Senior R. The impact of aortic valve replacement on survival in patients with normal flow low gradient severe aortic stenosis: a propensity-matched comparison. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2019;20:1094-101. 
10. Guzzetti E, Pibarot P, Clavel MA. Normal-flow low-gradient severe aortic stenosis is a frequent and real entity. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2019;20:1102-4. 
11. De Rubeis G, Galea N, Ceravolo I, Dacquino GM, Carbone I, Catalano C, Francone M. Aortic valvular imaging with cardiovascular magnetic resonance: seeking for comprehensiveness. Br J Radiol. 2019;92:20170868. 
12. Gorlin S, Gorlin SG. Hydraulic formula for calculation of the area of the stenotic mitral valve, other cardiac valves, and central circulatory shunts. Am Heart J. 1951;41:1-29. 
13. Angel J, Soler‐Soler J, Anivarro I, Domingo E. Hemodynamic evaluation of stenotic cardiac valves: II. Modification of the simplified valve formula for mitral and aortic valve area calculation. Cathet Cardiovasc Diagn. 1985;11:127-38. 
14. Wong S, Spina R, Toemoe S, Dhital K. Is cardiac magnetic resonance imaging as accurate as echocardiography in the assessment of aortic valve stenosis? Interact Cardiovasc Thorac Surg.  2015;22:480-6. 
15. Vollema EM, Sugimoto T, Shen M, Tastet L, Ng ACT, Abou R, Marsan NA, Mertens B,  Dulgheru R, Lancellotti P, Clavel MA, Pibarot P, Genereux P, Leon MB, Delgado V, Bax JJ. Association of Left Ventricular Global Longitudinal Strain With Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: Natural Course and PrognNostic Value. JAMA Cardiol. 2018;3:839-47. 
16. Nagata Y, Takeuchi M, Wu VC, Izumo M, Suzuki K, Sato K, Seo Y, Akashi YJ, Aonuma K, Otsuji Y. Prognostic Value of LV Deformation Parameters Using 2D and 3D Speckle-Tracking Echocardiography in Asymptomatic Patients With Severe Aortic Stenosis and Preserved LV Ejection Fraction. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;8:235-45.  
17. Lancellotti P, Tribouillo C, Hagendorff A, Popescu BA, Edvardsen T, Pierard LA, Badano L, Zamorano JL; Scientific Document Committee of the European Association of Cardiovascular Imaging. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013;14:611-44.  
18. Perry GJ, Helmcke F, Nanda NC, Byard C, Soto B. Evaluation of aortic insufficiency by Doppler color flow mapping. J Am Coll Cardiol. 1987;9:952-9.   
19. Verseckaite R, Mizariene V, Montvilaite A, Auguste I, Bieseviciene M, Laukaitiene J, Jonkaitiene R, Jurkevicius R. The predictive value of left ventricular myocardium mechanics evaluation in asymptomatic patients with aortic regurgitation and preserved left ventricular ejection fraction. A long‐term speckle‐tracking echocardiographic study. Echocardiography. 2018;35:1277-88. 

Notes to editor

Author:

Grazyna Jozefowicz-Okonkwo, MD, PhD

Currently Cardiology Out-Patient Clinic, Bieganski Hospital, Lodz, Poland;

Previously Aleris Cardiology Out-Patient Clinic in Stockholm and Sodertalje Hospital, Sodertalje, Sweden

Address for correspondence:

Dr Grazyna Jozefowicz-Okonkwo, Kakolowa 117/3, 95-070 Kolonia Bruzyca, Poland

E-mail: gajusia@yahoo.com

Author disclosures:

The author has no conflicts of interest to declare.

Categories: iatrika