Ιατρογενής Υπέρταση

Ιατρογενής Υπέρταση και ο κατά φαντασίαν υπερτασικός

Δευτέρα, 27 Νοεμβρίου 2017 00:00

Νοσογόνες νέες οδηγίες (guidelines) στην υπέρταση;

Οι νέες αμερικανικές κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) για την υπέρταση χαρακτηρίζουν υπερτασικούς όλους τους ενηλίκους, που έχουν αρτηριακή πίεση ίση ή μεγαλύτερη από 130 mmHg συστολική και 80 διαστολική, ανεξαρτήτως ηλικίας, φύλου και φυλής!1,2 Με αυτές τις τιμές, σχεδόν οι μισοί ενήλικοι Αμερικανοί και το σύνολο σχεδόν των ηλικιωμένων θεωρούνται πλέον υπερτασικοί! Πολλά ακόμα εκατομμύρια πολιτών  θα λάβουν φαρμακευτική αγωγή, ενώ στους ήδη υπό θεραπεία ο αριθμός των φαρμάκων θα αυξηθεί προς επίτευξη των «νέων στόχων» αρτηριακής πίεσης, κάτω από 130/80 για όλους! Όμως, τα νέα τόσο αυστηρά όρια της υπέρτασης και του στόχου θεραπείας αμφισβητούνται έντονα, καθώς στηρίζονται μόνο σε μια και για πολλούς αναξιόπιστη μελέτη και αγνοούν πολλές άλλες! Από την άλλη, οι οδηγίες για τηδιατροφή και την άσκηση, που περιλαμβάνονται σε αυτά τα guidelines, κρίνονται ιδιαίτερα αναποτελεσματικές ή και επιζήμιες, καθώς προτείνουν και πάλι δίαιτα με χαμηλά λιπαρά και πολλούς υδατάνθρακες και θεωρούν επαρκή την άσκηση διάρκειας μόνο 30 λεπτών, 3 μέρες την εβδομάδα!

Το τελικό αποτέλεσμα επομένως αυτών των οδηγιών φαίνεται πως θα είναι η δημιουργία σε μαζική κλίμακα ιατρογενούς υπέρτασης και ενός πλήθους   φοβισμένων κατά φαντασίαν υπερτασικών. Τους μόνους που σίγουρα θα ωφελήσουν τα νέα guidelines είναι όσους κερδίζουν από την εκτόξευση της κατανάλωσης αντιυπερτασικών και άλλων φαρμάκων που θα ακολουθήσει, όπως και όσους από την ιατρική κοινότητα, πανεπιστημιακούς και μη, έχουν αναλάβει το marketing των φαρμακευτικών εταιρειών. Ας ελπίσουμε πως οι νέες ευρωπαϊκές οδηγίες για την υπέρταση του 2018 δε θα ακολουθήσουν το αμερικανικό παράδειγμα και θα διαφυλάξουν ότι έχει απομείνει από το κύρος των κατευθυντήριων οδηγιών (guidelines).

Οι  ευρωπαϊκές οδηγίες για την υπέρταση

Οι ευρωπαϊκές  οδηγίες που ισχύουν για την υπέρταση, όπως εκφράστηκαν στα guidelines του 2016 της Πρόληψης,3 κινούνται στα πλαίσια της «evidence based medicine», δηλαδή της τεκμηριωμένης ιατρικής, όπως άλλωστε και οι μέχρι πρόσφατα ισχύουσες αμερικανικές:

1. Όρια υπέρτασης τα 140/90 mmHg, που επιβεβαιώνονται σε επανειλημμένες μετρήσεις.2. Μέτρα αλλαγής του τρόπου ζωής (διακοπή καπνίσματος, απώλεια βάρους και άσκηση) πρέπει να προηγούνται της φαρμακευτικής αγωγής, εκτός αν οι τιμές είναι ιδιαίτερα υψηλές (>180 mmHg) ή το συνολικό score κινδύνου του αρρώστου είναι υψηλό.3. Στους ηλικιωμένους, η φαρμακευτική αγωγή συνιστάται με προσοχή και σε τιμές μεγαλύτερες των 160 mmHg, με στόχο τα 140-150 mmHg.

Τα παραπάνω όρια αρτηριακής πίεσης, όπως και οι στόχοι της αντιυπερτασικής αγωγής, στηρίζονται σε μια μεγάλη σειρά μελετών και επιβεβαιώνονται από την  τελευταία μετα-ανάλυση, που δημοσιεύθηκε στο JAMA στις 13/11/2017, που περιλαμβάνει 74 μελέτες και περισσότερους από 300.000 ασθενείς και αποτελεί την καλύτερη απάντηση στις νέες αμερικανικές οδηγίες. Το  συμπέρασμα αυτής της μελέτης αναφέρει πως, δεν υπάρχει όφελος στην πρωτογενή πρόληψη, όσον αφορά το θάνατο και τα καρδιαγγειακά επεισόδια, από τη μείωση της αρτηριακής πίεσης κάτω από 140 mm Hg. Πιθανό μικρό όφελος όσον αφορά τα μη θανατηφόρα καρδιαγγειακά επεισόδια μπορεί να υπάρξει μόνο σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο.4 Αντίθετα, η μελέτη SPRINT, στην οποία στηρίζονται οι νέες αμερικανικές οδηγίες,  δεν έγινε αποδεκτή από τις ευρωπαϊκές οδηγίες της Πρόληψης του 2016 και έχει δεχθεί σφοδρή κριτική, για τη μεθοδολογία, τον αποκλεισμό ομάδων ασθενών και την πρόωρη διακοπή της.5,6

Πόσοι από τους «νέους υπερτασικούς» θα πάρουν φάρμακα με τις νέες αμερικανικές οδηγίες;

Σε μια νύχτα, με τα κριτήρια των νέων οδηγιών οι «υπερτασικοί» της Αμερικής από 72 εκατομμύρια έφθασαν τα 103, δηλαδή αυξήθηκαν κατά 31 εκατομμύρια! Στους νέους κάτω των 45 ετών, οι "υπερτασικοί"  τριπλασιάζονται στους άνδρες και διπλασιάζονται στις γυναίκες! Από αυτούς όμως υπολογίζεται ότι σε πρώτη φάση θα πάρουν φάρμακα μόνο τα 4.2 εκατομμύρια, που το συνολικό τους «score καρδιαγγειακού κινδύνου» θα είναι πάνω από 10. Επειδή η ηλικία παίζει το σημαντικότερο ρόλο στον υπολογισμό αυτού του «score», σχεδόν όλοι οι ηλικιωμένοι με τιμές αρτηριακής πίεσης από 130/80 και πάνω θα μπουν άμεσα σε φαρμακευτική αγωγή! Όλοι θα λάβουν οδηγίες αλλαγής του τρόπου ζωής και στους νεότερους με score κάτω του 10 θα δοθεί ένα περιθώριο χρόνου να κατεβάσουν την αρτηριακή τους πίεση κάτω από 130/80. Αν δεν το πετύχουν θα δοθούν και σε αυτούς φάρμακα!7 Λίγοι πάντως  αναμένεται να καταφέρουν να κατεβάσουν τη συστολική και τη διαστολική τους πίεση και να αποφύγουν τελικά τη σύσταση για φαρμακευτική αγωγή. Οι  οδηγίες άλλωστε απώλειας βάρους και άσκησης που προτείνονται σε αυτά τα guidelines είναι παρωχημένες και έχουν αποτύχει στην Αμερική και σε όλον τον κόσμο!

Η δίαιτα DASH που προτείνουν οι οδηγίες βασίζεται στην κατανάλωση κυρίως υδατανθράκων και στη δραστική μείωση των κορεσμένων λιπών. Είναι η δίαιτα των χαμηλών λιπαρών, που συνέβαλε στην έξαρση της παχυσαρκίας και του διαβήτη σε όλο τον κόσμο τις τελευταίες δεκαετίες. Μια σειρά μελετών, όπως η PREDIMED και πρόσφατα η PURE, έχουν δείξει τη συσχέτιση της δίαιτας χαμηλών λιπαρών με επιδείνωση της καρδιαγγειακής υγείας και έξαρση της παχυσαρκίας και του διαβήτη.8,9,10,11 Επίσης, τα εξωπραγματικά επίπεδα μείωσης στην κατανάλωση αλατιού που προτείνονται στη δίαιτα DASH δε βοηθούν στην περαιτέρω μείωση της αρτηριακής πίεσης, ενώ εκθέτουν σε σοβαρούς κινδύνους τον ασθενή.12,13

Οι οδηγίες των νέων αμερικανικών guidelines, που είναι τόσο αυστηρές στα όρια της υπέρτασης και στη μείωση των κορεσμένων λιπών, είναι ανεξήγητα επιεικείς στο βαθμό της άσκησης που προτείνουν. Κατώτερο όριο ορίζουν τα 30 λεπτά έντονης σωματικής δραστηριότητας μόνο 3 μέρες την εβδομάδα, ενώ θα έπρεπε να συστήνουν άσκηση τουλάχιστον 60 λεπτά κάθε μέρα! Νέες μελέτες συνεχώς ανακοινώνουν την ευεργετική επίδραση της άσκησης στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου και της θνητότητας από κάθε αιτία, η οποία είναι ανάλογη της έντασης και της διάρκειας της κάθε σωματικής δραστηριότητας στη διάρκεια της ημέρας!14,15

Τι σημαίνουν οι νέες οδηγίες για τους «παλιούς υπερτασικούς» σε θεραπεία;

Οι ήδη σε φαρμακευτική αγωγή υπερτασικοί αδυνατούν σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50% να πετύχουν το μέχρι τώρα στόχο μείωσης της αρτηριακής πίεσης κάτω του 140/90 για διάφορους λόγους, με σημαντικότερους την παχυσαρκία, την εμφάνιση παρενεργειών από τα φάρμακα και το κόστος της θεραπείας. Τώρα καλούνται να πετύχουν τιμές κάτω του 130/80, αυξάνοντας τον αριθμό των φαρμάκων που χρησιμοποιούν. Όπως δείχνουν όλες οι αξιόπιστες μελέτες, αλλά και η πείρα όσων γιατρών παρακολουθούν υπερτασικούς, αυτό δε θα βελτιώσει την υγεία, ούτε θα μειώσει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο αυτών των ανθρώπων. Αντίθετα, θα τους εκθέσει σε μεγαλύτερο κίνδυνο παρενεργειών, όπως τραυματισμούς από πτώσεις και νεφρική βλάβη και το πιθανότερο θα αυξήσει αντί να μειώσει τα καρδιακά και εγκεφαλικά επεισόδια! Τα σχόλια και οι αντιδράσεις της αμερικανικής και της διεθνούς ιατρικής κοινότητας είναι χαρακτηριστικά!16

Το πόσο παράλογη και απαράδεκτη είναι η απαίτηση των νέων οδηγιών για τη μείωση με φαρμακευτική αγωγή της αρτηριακής πίεσης κάτω από 130/80 mmHg φαίνεται στην τελευταία φράση της συνέντευξης ειδικού στην υπέρταση, που αναλύει τις νέες οδηγίες: «Θα χρησιμοποιήσουμε πρωιμότερα και πιο συχνά συνδυασμούς δυο ή περισσοτέρων φαρμάκων για να πετύχουμε αυτές τις τιμές. Αλλά προσοχή, δε θέλουμε να πηγαίνει η πίεση και κάτω από 120/70, γιατί τότε μπορεί να έχουμε αύξηση των περιπτώσεων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου και διαταραχές στη στεφανιαία κυκλοφορία»! Υπάρχει γιατρός ή ασθενής με τέτοιες ακροβατικές ικανότητες, που χρησιμοποιώντας δυο ή περισσότερα φάρμακα μπορεί να κρατάει σταθερά την πίεση κάτω από 130/80 αλλά και πάνω από 120/70;

Χοληστερόλη και Υπέρταση: βίοι παράλληλοι

Η μελέτη SPRINT για την υπέρταση έπαιξε τον ίδιο ρόλο με τη μελέτη IMROVE-IT για τη χοληστερόλη. Να επαναφέρει και στην υπέρταση την απαράδεκτη επιστημονικά θεωρία του «όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά» για τις τιμές της  αρτηριακής πίεσης, ώστε να χαρακτηρισθεί ο μισός ενήλικος πληθυσμός ως υπερτασικοί! Αγνοώντας το σύνολο των μελετών και προσβάλοντας τη νοημοσύνη των γιατρών με χρόνια εμπειρία στην υπέρταση, προτείνουν «ένα νούμερο παπούτσι» για όλους τους ανθρώπους και μάλιστα πολύ στενό! Είναι καλό να έχουμε από μόνοι μας και χωρίς φάρμακα χαμηλές τιμές αρτηριακής πίεσης. Ο στόχος όμως των 130/80 είναι  επικίνδυνος για τους ηλικιωμένους και όσους βρίσκονται σε φαρμακευτική αγωγή!

Με την καθιέρωση μάλιστα του «score καρδιαγγειακού κινδύνου», όποιος χαρακτηρίζεται υπερχοληστερολαιμικός παίρνει και πιο εύκολα αντιυπερτασική αγωγή και αντίστροφα, όσοι θα χαρακτηρισθούν υπερτασικοί, θα γίνουν κατάλληλοι και για χορήγηση στατινών, έστω και με χαμηλές τιμές χοληστερόλης! Οι κύριες αιτίες όμως που τροφοδοτούν την υπέρταση, τον διαβήτη και την υπερλιπιδαιμία είναι η παχυσαρκία, που καλπάζει στην Αμερική και στην Ευρώπη και η έλλειψη σωματικής δραστηριότητας. Για αυτές δυστυχώς και οι παλιές και οι νέες οδηγίες δε φαίνεται να ενδιαφέρονται να προτείνουν πραγματικές λύσεις! Τα φάρμακα της χοληστερόλης είναι χρήσιμα σε λίγες περιπτώσεις, της υπέρτασης σε πολύ περισσότερες. Η μαζική όμως χορήγηση φαρμάκων σε υγιείς ανθρώπους, που θα μπει αυθαίρετα η ταμπέλα της «υπερχοληστερολαιμίας» και της «υπέρτασης», θα δημιουργήσει εκτός από έντονα ψυχολογικά και οικονομικά προβλήματα, την ψευδαίσθηση της ασφάλειας και ότι δεν είναι απαραίτητη η αλλαγή στον τρόπο ζωής, όπως η διακοπή του καπνίσματος, η απώλεια βάρους και η άσκηση.

Μην πανικοβάλλεστε!

“Don’t panic”! Είναι η συμβουλή που δόθηκε από τους ίδιους τους δημιουργούς των νέων νοσογόνων οδηγιών για την υπέρταση στον εύπιστο ακόμα αμερικανικό λαό, μαζί όμως με τη σύσταση να πάνε άμεσα στο γιατρό τους, αν η πίεσή τους είναι ίση ή μεγαλύτερη από 130/80! Ένα εφιαλτικό σκηνικό απλώνεται πλέον εκτός από την Αμερική και σε όλον τον κόσμο. Εκατομμύρια φοβισμένοι άνθρωποι και κατά φαντασίαν υπερτασικοί θα μετρούν όλη μέρα την πίεσή τους και θα παίρνουν φάρμακα που δε χρειάζονται! Οι ίδιοι κάθε τόσο θα μετρούν και τη χοληστερόλη τους για να πετύχουν τα εξίσου παράλογα «φυσιολογικά όρια»! Πάντως προσωπικά δεν ανησυχώ. Τις τελευταίες δεκαετίες ήξερα πως σύμφωνα με τα guidelines είχα αυξημένη χοληστερόλη, τώρα μαθαίνω με τις νέες οδηγίες πως τα τελευταία 30 χρόνια είχα και υπέρταση! Φάρμακα δεν έχω πάρει και για τα δυο και οι αρτηρίες μου είναι αποδεδειγμένα μια χαρά! Θα πρέπει να έχω άγιο!

Χρήστος Ντέλλος - 27 Νοεμβρίου 2017

Δήλωση οικονομικών συμφερόντων: καμία

Σχετικά άρθρα

-Χρήστος Ντέλλος. Θεραπεία Υπέρτασης: SPRINT σε Μαραθώνιο; Καρδιολογική Άποψη, www.ntellos.gr. 2015

-Από την IMPROVE-IT στην SPRINT: Στο ίδιο έργο θεατές; www.ntellos.gr 2015

-Μεσογειακή διατροφή, οικονομική κρίση και η νέα μελέτη PREDIMED. www.ntellos.gr 2013

-Πόσο αλάτι χρειάζεται η ζωή μας; www.ntellos.gr 2014

-Τα κορεσμένα λίπη αθωώνονται. Οι οδηγίες ήταν λάθος! www.ntellos.gr 2015

-Ακόρεστα ή κορεσμένα λίπη; Το λάθος δίλημμα. www.ntellos.gr 2015

Αναφορές

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Aronow WS et al.  ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A  Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2017

2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Aronow WS et al. High Blood Pressure Guidelines Hub. JACC 2017

3. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 2016

4. Mattias Brunstrom and Bo Carlberg. Association of Blood Pressure Lowering with Mortality and Cardiovascular Disease Across Blood Pressure Levels. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. November 13, 2017

5. Wright GT, Williamsons PK, Snyder JK, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood pressure control. (SPRINT). N Engl J Med 2015

6. Eduardo Ortiz, Paul A. James. Let’s not SPRINT to judgment about new blood pressure goals. Annals of Internal Medicine 2016

7. Muntner P, Carey RM, Gidding S, et al. Population impact of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association High Blood Pressure Guideline. Circulation 2017

8. Estruch R, Ros E, et al. Primary prevention of  cardiovascular disease with a Mediterranean diet. PREDIMED primary prevention trial. N Engl J Med 2013

9. Dehghan M, Mente A, Zhang X, et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. The Lancet 2017

10. Dehghan M, Mente A, Zhang X, et al. Fruit, vegetable, and legume intake, and cardiovascular disease and deaths in 18 countries (PURE): a prospective cohort study. The Lancet 2017

11. Mente A, Dehghan M, Rangarajan S et al. Association of dietary nutrients with blood lipids and blood pressure in 18 countries: a cross-sectional analysis from the PURE study. The Lancet Nutrition and Endocrinology 2017

12. O’Donell MJ, Mente A, Rangarajan S, et al. Association of urinary sodium and potassium excretion with blood pressure. N Engl J Med 2014; 371:601-611

13. O’Donell MJ, Mente A, Rangarajan S, et al. Urinaty sodium and patassium excretion, mortality, and cardiovascular events. N Engl J Med 2014; 371:612-623

14. Lee I, Shiroma E, Evenson K, et al. Accelerometer-Measured Physical Activity and Sedentary Behavior in Relation to All-Cause Mortality: The Women's Health Study. Circulation 2017

15. Bennett DA, Du H, Clarke R, et al. China Kadoorie Biobank Study Collaborative Group. Association of physical activity with risk of major cardiovascular diseases in Chinese men and women. JAMA Cardiol 2017

16. New ACC/AHA Hypertension Guidelines make the 130 the new 140. Medscape.  November 13, 2017

Categories: iatrika

Μελέτη ODYSSEY

Μελέτη ODYSSEY: Το ναυάγιο του «όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά» για τη χοληστερόλη

Τετάρτη, 14 Μαρτίου 2018 00:00

Στο πρόσφατο συνέδριο του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας (ACC) 2018, ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης ODYSSEY, της δεύτερης μεγάλης  πολυκεντρικής μελέτης μετά τη FOURIER για τη νέα κατηγορία φαρμάκων δραστικής μείωσης της χοληστερόλης, των PCSK9 αναστολέων.1,2 Η αλιροκουμάμπη (alirocumab, Praluent) μείωσε δραστικά σε αυτή τη μελέτη τις τιμές της χοληστερόλης, όπως έγινε και στην προηγούμενη μελέτη με την εβολοκουμάμπη (evolocumab, Repatha). Οι ασθενείς ήταν ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου (μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο) και ελάμβαναν ήδη στατίνη. Όφελος με την προσθήκη της αλιροκουμάμπης βρέθηκε μόνο σε εκείνους με αρχικές τιμές LDL χοληστερόλης άνω των 100 mg/dL. Αυτός ο «στόχος» όμως  μπορεί να επιτευχθεί στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών μόνο με στατίνη και στους υπόλοιπους με προσθήκη εζετιμίμπης, χωρίς τους PCSK9 αναστολείς με το αστρονομικά υψηλό κόστος! Η θεωρία του «όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά» για τις τιμές της χοληστερόλης με τη μελέτη ODYSSEYναυαγεί για άλλη μια φορά. Η Ιθάκη για τους στεφανιαίους ασθενείς και γενικά για την πρόληψη βρίσκεται αλλού!

Μικροσκόπιο για το όφελος, τηλεσκόπιο για το κόστος!

Στη μελέτη ODYSSEY για το Praluent, οι σχεδόν  19.000 χιλιάδες ασθενείς που μελετήθηκαν σε 1313 κέντρα σε 57 χώρες για 2 χρόνια  και 10 μήνες, είχαν πρόσφατο στεφανιαίο επεισόδιο, όπως οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, με τιμές LDL πάνω από το συνιστώμενο όριο των guidelines των 70 mg/dL, παρά τη χορήγηση ισχυρής στατίνης. Επρόκειτο δηλαδή για ασθενείς του πιο υψηλού κινδύνου, υψηλότερο από εκείνο της μελέτης FOURIER, όπου οι ασθενείς είχαν σταθερή, χρόνια στεφανιαία νόσο.

Παρά τη μείωση των τιμών της χοληστερόλης κατά 50% στους ασθενείς που έλαβαν την αγωγή με αλιροκουμάμπη, η μείωση του απόλυτου κινδύνου για καρδιαγγειακό επεισόδιο ήταν μόνο 1.6%(15% μείωση του σχετικού κινδύνου), αποτέλεσμα στατιστικά σημαντικό λόγω του πολύ μεγάλου αριθμού των ασθενών, αλλά ελάχιστα κλινικά σημαντικό. Επιπλέον, το σκληρότερο καταληκτικό σημείο της μελέτης, οι καρδιαγγειακοί θάνατοι, δεν μειώθηκαν! Η ελαχίστη μείωση κατά  0.6% της ολικής θνητότητας στην ομάδα της αλιροκουμάμπης θεωρείται τυχαίο εύρημα (observational), μιας και δεν υπάρχει μείωση της καρδιαγγειακής θνητότητας που θα τη δικαιολογούσε. Άλλωστε την ολική θνητότητα δε φαίνεται στην ουσία  να μειώνουν ούτε οι στατίνες, που εμφανώς όμως μειώνουν την καρδιαγγειακή θνητότητα σε αυτούς τους αρρώστους.3 Αυτά τα φτωχά αποτελέσματα της δραστικής μείωσης της χοληστερόλης στη μελέτη ODYSSEY είναι ανάλογα των αντίστοιχων φτωχών αποτελεσμάτων της μελέτης FOURIER.

Εκείνο που πραγματικά εντυπωσιάζει στη μελέτη ODYSSEY, είναι πως στην ανάλυση των αποτελεσμάτων σε υποομάδες ασθενών, εκείνοι που είχαν σημαντικά  καλύτερα αποτελέσματα, ήταν εκείνοι με αρχική τιμή LDL μεγαλύτερη από 100 mg/dL (μείωση σχετικού κινδύνου 3.4%). Μια όμως τέτοια ομάδα, που οδήγησε και στο όποιο θετικό αποτέλεσμα τη μελέτη, δε θα έπρεπε καν να υπάρχει! Το ζητούμενο είναι τί παραπάνω μπορεί να προσφέρει η πανάκριβη θεραπεία με τους PCSK9 αναστολείς σε ασθενείς που έχει ήδη χορηγηθεί ισχυρή στατίνη και όπου απαιτείται και εζετιμίμπη για να έχουν τιμές LDL κάτω από 70 mg/dL, όπως  συστήνουν τα guidelines. Με αυτό τον τρόπο όμως βγαίνει ένα πολύ σημαντικό συμπέρασμα, ανάλογο μεγάλης μελέτης που δημοσιεύθηκε στο JAMA: «Ασθενείς  που πέτυχαν με στατίνες στόχους LDL μικρότερους από 70 mg/dL δεν έχουν μεγαλύτερο θεραπευτικό όφελος από εκείνους με τιμές LDL 70-100, ενώ   εμφάνισαν  περισσότερες και σοβαρότερες παρενέργειες».4 Μήπως ήρθε η ώρα, αντί να προσπαθούμε να κατεβάσουμε το στόχο της LDL για τους πολύ υψηλού κινδύνου ασθενείς κάτω των 70 mg να τον ανεβάσουμε στα 100 mg/dL;

Το κόστος τώρα της θεραπείας θεωρείται αστρονομικά υψηλό, ακόμα και για τις πλούσιες χώρες. Πρέπει για ένα μη θανατηφόρο καρδιαγγειακό επεισόδιο λιγότερο να πάρουν το φάρμακο 64 ασθενείς (ΝΝΤ=64) για 3 χρόνια, με κόστος 2.6 εκατομμύρια δολάρια! Να σημειωθεί πως η θεραπεία είναι δια βίου, σε άτομα με μέσο όρο ηλικίας στη μελέτη τα 58 έτη. Η εταιρεία υποσχέθηκε να μειώσει τη τιμή στο μισό μετά τα φτωχά αποτελέσματα της μελέτης, αλλά και πάλι θεωρείται τελείως ασύμφορη. Οι μόνοι ίσως στον κόσμο που δε σκέπτονται το κόστος και δεν το συζητούν ως σοβαρό πρόβλημα είναι οι δικοί μας «λιπιδολόγοι», που σε κάθε ευκαιρία και σε κάθε συνέδριο υποστηρίζουν σθεναρά (και με το αζημίωτο) την ανάγκη μείωσης της LDL ακόμα και κάτω από τα 40 ή και 30 mg/dL, με τη χρήση των «νέων επαναστατικών φαρμάκων»! Το ίδιο όμως θεραπευτικό αποτέλεσμα φαίνεται πως μπορούμε να έχουμε με γενόσημες στατίνες μόνες τους ή σε συνδυασμό με εζετιμίμπη σε λίγες περιπτώσεις!

Η ασφάλεια των PCSK9 αναστολέων

Είναι τουλάχιστον ασφαλή φάρμακα η αλιροκουμάμπη (Praluent) και η εβολοκουμάμπη (Repatha); Αυτό θα το ξέρουμε μετά από αρκετά χρόνια! Το ότι δεν παρατηρήθηκαν κατά τη διάρκεια της μελέτης παρενέργειες πέραν των αλλεργικών αντιδράσεων στο σημείο των ενέσεων δε σημαίνει πως δε θα φανούν τα επόμενα χρόνια. Φάρμακα που χορηγούνται δια βίου έχουν δείξει σοβαρές παρενέργειες πολύ μετά τα πρώτα χρόνια χορήγησης. Ήδη για τους PCSK9 αναστολείς υπάρχει η υπόνοια από προηγούμενες μελέτες ασφάλειας πως μπορεί να προκαλούν διαταραχές μνήμης και αντίληψης, ανάλογες της νόσου του Αλτσχάιμερ.5 Η μελέτη EBBINGHAUSS, που είναι εδικά σχεδιασμένη για αυτό το σκοπό υπολογίζεται να ολοκληρωθεί σε 8 χρόνια!

Γενικά υπάρχουν σοβαροί και όχι σπάνιοι κίνδυνοι από τις πολύ χαμηλές τιμές χοληστερόλης κάθε αιτιολογίας. Η χοληστερόλη είναι βασική δομική ουσία, απαραίτητη σε όλες τις κυτταρικές μεμβράνες όλων των ιστών, στη σύνθεση ορμονών, όπως των ανδρογόνων των οιστρογόνων και της κορτιζόλης και της βιταμίνης D. Επίσης, η χοληστερόλη είναι απαραίτητη για  στο ανοσοποιητικό σύστημα, το νευρικό ιστό και την εγκεφαλική λειτουργία. Οι πολύ χαμηλές τιμές συσχετίζονται με λοιμώξεις, φλεγμονές, σήψη, διάφορες μορφές καρκίνου, αναιμία, ορμονικές και ψυχικές διαταραχές, εγκεφαλική αιμορραγία, ηπατοπάθειες κλπ.6,7,8

Επίλογος

Η υπερχοληστερολαιμία κατατάσσεται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ως ο  6ος παράγοντας κινδύνου κατά σειρά βαρύτητας, μετά το κάπνισμα, την υπέρταση, το σακχαρώδη διαβήτη, την έλλειψη σωματικής δραστηριότητας και την παχυσαρκία.9 Το τελευταίο που μετράει για την πορεία του αρρώστου πολύ υψηλού κινδύνου, όπως μετά από ένα έμφραγμα, είναι το που θα σταθεί η τιμή της LDL! Εκατό φορές περισσότερο έχει να κερδίσει από τη διακοπή του καπνίσματος, την αύξηση της σωματικής του δραστηριότητας, τη μείωση του stress, τη σωστή διατροφή και τη ρύθμιση της πίεσης και του σακχάρου. Το βασικό συμπέρασμα από τη μελέτη ODYSSEY είναι πως, η θεωρία του «όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά» για τις τιμές της χοληστερόλης δεν ισχύει, όπως δεν ισχύει και για τις τιμές του σακχάρου και της αρτηριακής πίεσης.

Και ενώ οι «ειδικοί» στη χώρα μας διοργανώνουν «αυθόρμητα» debates στα ιατρικά συνέδρια για το εάν πρέπει να κατέβουμε κάτω από 40 mg/dL στις τιμές της  LDL χοληστερόλης στους πολύ υψηλού κινδύνου ασθενείς, στην Αμερική ο πιο έγκυρος αναλυτής Joan  Mandrola  γράφει στο Medscape καταλήγοντας στο άρθρο του για τη μελέτη ODYSSEY: «Ίσως μας πήρε δυο τεράστιες μελέτες με αυτά τα καινοτόμα φάρμακα για να μας πάνε πίσω στην παλιά ιδέα να φέρουμε τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης κάτω από 100 mg/dL. Στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων αυτό μπορεί να γίνει με μια φθηνή γενόσημη στατίνη».10

Χρήστος Ντέλλος15 Μαρτίου 2018

Δήλωση οικονομικών συμφερόντων:  καμία

Σχετικό άρθροΧρήστος Ντέλλος. Νέα φάρμακα χοληστερόλης: Θέατρο του παραλόγου με πανάκριβο εισιτήριο. Θα το πληρώσει ο ΕΟΠΥΥ; www.ntellos.gr 30 Μαρτίου 2017

Αναφορές

1. Evaluation of cardiovascular outcomes after an acute coronary syndrome during treatment with alirocumab-ODYSSEY OUTCOMES. Mar 10, 20182. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AS,et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. Editorial. N Engl J Med 20173. Kristensen M, Christensen P, Hallas J. The effects of statins in average survival in randomized trials, an analysis of end point postponement. BMJ Open, 20144. Association between achieved low-density lipoprotein levels and major adverse cardiac events in patients with stable ischemic heart disease taking statins treatment. JAMA 20165. khan AR, Bavishi C, Riaz H, et al. Increased risk of adverse neurocognitive outcomes with proprotein convertase subtilisin-kexin type 9 inhibitors. American Heart Association 20176. Strom BL, Schinnar R, Karlawish J, et al. Statin therapy and risk of acute memory impairment. JAMA Intern Med 2015; 175(8): 1399-14057. Low levels of LDL cholesterol predate cancer cases by nearly two decades. Framingham Heart Study offspring cohort. Chicago. American College of Cardiology (ACC)  Scientific Sessions. Medscape 20128. Yesim Oztas. Hypocholesterolemia: A neglected laboratory finding. Acta medica. 20169. World Health Organization. Globar Health Risks. Mortality and burden of disease atributable to selected major risks. 200910. Joan M. Mandrola. Ten Quick Thoughts on ODYSSEY. Medscape, March 11, 2018

Categories: iatrika