Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΗΝ ANTIMETΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣEπιμέλεια Μ. Μπότης
ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο ρόλος της υπερηχοκαρδιογραφίας στην οξεία πνευμονική εμβολή (ΠΕ) παραμένει ασαφώς καθορισμένος. Είναι μια εξέταση που δεν μπορεί να την διαγνώσει πλήρως και δεν έχει προγνωστική αξία σε ασθενείς με χαμηλού κινδύνου πνευμονική εμβολή, που δεν διαθέτουν άλλα στοιχεία δυσλειτουργίας δεξιάς κοιλίας (ΔΚ). Ωστόσο, πιθανώς να παρέχει προγνωστικές πληροφορίες σε ασθενείς υψηλότερου κινδύνου, όπως επίσης μπορεί να βοηθήσει στην διάκριση οξείας και χρόνιας πνευμονικής εμβολής. Φαίνεται πως συγκεκριμένοι δείκτες μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας έχουν την δυνατότητα να παρέχουν καλύτερη προγνωστική αξία από τα υπάρχοντα μοντέλα κινδύνου. Μέχρι όμως να μελετηθούν εντατικά σε προοπτικές μελέτες, η θέση της υπερηχοκαρδιογραφίας σε θεραπευτικό αλλά και οικονομικό επίπεδο παραμένει ασαφώς καθορισμένη. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η έκβαση της πνευμονικής εμβολής βελτιώνεται σταθερά τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Η θνητότητα οποιασδήποτε αιτιολογίας αυτή την στιγμή βρίσκεται στο 5-7%, πιθανώς λόγω της βελτιωμένης διαστρωμάτωσης κινδύνου και της χρήσης αποτελεσματικότερων τεχνικών, όπως η θρομβόλυση. Ωστόσο, ανάμεσα στους ασθενείς που παρουσιάζονται με αιμοδυναμική αστάθεια, καταπληξία ή καρδιακή ανακοπή, η θνητότητα 30 ημερών ανεξάρτητα αιτιολογίας παραμένει στο 14-22%. Αντίστοιχα, οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου, που αποτελούν ένα ποσοστό 20 με 50% επί του συνόλου, έχουν στο ίδιο διάστημα θνητότητα μικρότερη από 1%. Με τόσο μεγάλες διαφορές λοιπόν στην έκβαση και δεδομένων των εξελισσόμενων θεραπευτικών επιλογών, η διαστρωμάτωση κινδύνου στην ΠΕ είναι πιο επίκαιρη από ποτέ. Η δυσλειτουργία της ΔΚ λόγω της οξείας ΠΕ παραμένει πηγή νοσηρότητας και θνητότητας. Οξεία δυσλειτουργία και βλάβη της ΔΚ (άνοδος των καρδιακών ενζύμων ή/και απεικονιστικά ευρήματα), σε διάφορους βαθμούς, ανιχνεύεται τουλάχιστον στο ήμισυ των ασθενών που νοσηλεύονται λόγω οξείας ΠΕ. Υπάρχουν πολλές μελέτες που έχουν εξετάσει τον ρόλο της υπερηχοκαρδιογραφίας στην διαστρωμάτωση κινδύνου στην ΠΕ. Ωστόσο, ελάχιστες μελέτες έχουν επιχειρήσει να προσαρμόσουν στα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα τους δείκτες δυσλειτουργίας ή βλάβης της ΔΚ και μόνο πρόσφατα τα μοντέλα κινδύνου ενσωμάτωσαν καρδιακούς βιοδείκτες και ή/και ευρήματα δυσλειτουργίας ΔΚ, μέσω αξονικής τομογραφίας. Επίσης, οι κατευθυντήριες οδηγίες της European Society of Cardiology (ESC) και του American College of Chest Physicians συμβούλεψαν κατά της καθιέρωσης της υπερηχοκαρδιογραφίας στην οξεία ΠΕ. Οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν είναι δυνατό να ενσωματώσουν όλα τα πιθανά σενάρια στα οποία η υπερηχοκαρδιογραφία μπορεί να βοηθήσει στην λήψη κλινικών αποφάσεων. Μια κριτική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας μπορεί να βοηθήσει στην λεπτή απόφαση διεξαγωγής υπερηχοκαρδιογραφίας στην οξεία ΠΕ. Σε αυτή την ανασκόπηση, θα εξετάσουμε την υπάρχουσα βιβλιογραφία για τον ρόλο της υπερηχοκαρδιογραφίας στην διάγνωση και στην διαστρωμάτωση κινδύνου στην οξεία ΠΕ. Επίσης, θα συζητηθούν πιθανοί υπερηχοκαρδιογραφικοί δείκτες κινδύνου αλλά και ο ρόλος της υπερηχοκαρδιογραφίας στις θεραπευτικές αποφάσεις και στην βελτιστοποίηση της αντιμετώπισης αυτών των ασθενών. Η ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΠΕ Οι διαγνωστικές επιδόσεις της αξονικής αγγειογραφίας πολλαπλών τομών (MDCT) την έχουν καταστήσει ως εξέταση εκλογής στην διάγνωση της οξείας ΠΕ. Η υπερηχοκαρδιογραφία, χάρις στην μη επεμβατική φύση της, την διαθεσιμότητα και την δυνατότητα να πραγματοποιηθεί στην κλίνη του ασθενούς, φαίνεται ως μια αξιόλογη εναλλακτική. Πράγματι, οι ερευνητές επιχείρησαν επανειλημμένα να προσδιορίσουν τον ρόλο τη στην διάγνωση της οξείας ΠΕ. Σε μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση, προσδιορίστηκαν 22 μελέτες που διερεύνησαν την απόδοση της υπερηχοκαρδιογραφίας στην πιθανή οξεία ΠΕ. Πολλές απεικονιστικές τεχνικές χρησιμοποιήθηκαν ως «gold standards”, όπως η MDCT, το σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης, το χειρουργείο ή η αυτοψία. Στο σύνολο του πληθυσμού που μελετήθηκε, το ποσοστό οξείας πνευμονικής εμβολής ήταν 40.8%. Μόνο η αυξημένη τελοδιαστολική διάμετρος της ΔΚ είχε ευαισθησία 80% για την οξεία ΠΕ (95% CI 61% με 92%), οδηγώντας τους συγγραφείς στο συμπέρασμα πως η υπερηχοκαρδιογραφία υπολείπεται ευαισθησίας για τον αποκλεισμό της ΠΕ. Δυνιτικά χρήσιμα ευρήματα στην διάγνωση επι υποψίας οξείας ΠΕ Εύρημα Pooled Specifity (citation) Estimated positive likehood ratio Estimated negative likehood ratio Θρόμβος δεξιών κοιλοτήτων 0.99 (95% CI 0.96 to 1.0) 5.0 0.96 Σημείο McConnell 0.97 (95% CI 0.95 to 0.99) 7.3 0.80 Παράδοξη κινητικότητα μεσοκοιλιακού διαφράγματος 0.95 (95% CI 0.93 to 0.97) 5.2 0.78 Υποκινησία ελεύθερου τοιχώματος ΔΚ 0.91 (95% CI 0.88 to 0.94) 4.2 0.68 Αυξημένη τελοδιαστολική διάμετρος ΔΚ 0.80 (95% CI 0.61 to 0.92) 4.0 0.25 Συνολική εντύπωση strain ΔΚ 0.83 (95% CI 0.74 to 0.90) 3.1 0.57 Δύο ευρήματα αυτής της μετα-ανάλυσης χρήζουν περαιτέρω αξιολόγησης. Πρώτον, σε πιθανή ΠΕ, υπάρχουν ορισμένα σημεία με υψηλή ειδικότητα: ύπαρξη θρόμβου στις δεξιές κοιλότητες, σημείο McConnell, παράδοξη κινητικότητα μεσοκοιλιακού διαφράγματος και υποκινησίες του ελεύθερου τοιχώματος της ΔΚ. Δεύτερον, η συνολική υπερηχοκαρδιογραφική εντύπωση της δυσλειτουργίας της ΔΚ, ένα μη επαρκώς τεκμηριωμένο αλλά συχνό εύρημα, έχει positive likehood ratio 3.12 εάν τίθεται η υποψία ΠΕ. Ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια ή καρδιακή ανακοπή μπορεί επίσης να επωφεληθούν από την υπερηχοκαρδιογραφία όταν πιθανολογείται ΠΕ και η «gold standard” απεικόνιση δεν είναι διαθέσιμη. (Στην εικόνα 1, ασθενής υποβλήθηκε σε υπέρηχο για εκτίμηση κατόπιν καρδιαγγειακού συμβάντος. Παρατηρήθηκε σημείο McConnell. Η εικόνα Α λήφθηκε κατά την διαστολή και η εικόνα Β κατά την συστολή. Παρατηρείστε πως μόνο η κορυφή εμφανίζει αξιοσημείωτη κινητικότητα. Στην συνέχεια, διαγνώστηκε οξεία ΠΕ μέσω MDCT. Στην εικόνα C φαίνονται μεσοσυστολικά frames πριν (Εικόνα C) και αφού (Εικόνα D) υπέστη αιμοδυναμικά σημαντική πνευμονική εμβολή που οδήγησε σε καρδιακή ανακοπή. Παρατηρείστε την διάταση της ΔΚ και την παράδοξη κινητικότητα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Η γεωμετρία της ΑΚ άλλαξε από στρογγυλή σε σχήμα D κατόπιν της οξείας ΠΕ, κάτι που υποδεικνύεται μέσω αυτών των ευρημάτων και επιβεβαιώθηκε μέσω MDCT). Η υπερηχοκαρδιογραφία έχει επίσης θέση στην εγκυμοσύνη και άλλες καταστάσεις που πρέπει να αποφευχθεί η έκθεση σε ακτινοβολία. Ωστόσο, συνίσταται η πλήρης διαγνωστική εκτίμηση θρομβοεμβολικής νόσου, πχ μέσω υπερηχοκαρδιογραφίας φλεβών. Η υπερηχοκαρδιογραφία συνίσταται επίσης για να επιβεβαιωθεί η δυσλειτουργία ΔΚ ως το αίτιο υπότασης σε ασθενείς με γνωστή ή πιθανή ΠΕ, αν και η σύσταση βασίζεται κυρίως σε μη τυχαιοποιημένες μελέτες και άποψη ειδικών. Είναι σημαντικό ότι η ερμηνεία των ευρημάτων σε τέτοια σενάρια από Εικόνα 1 μη-καρδιολόγους έχει υψηλή ακρίβεια και επαναληψιμότητα, επεκτείνοντας τον ρόλο της υπερηχοκαρδιογραφίας στην ορθή διάγνωση.
0 σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου