πλάκα των αρτηριών σε στεφανιαία νόσο.
Κωνσταντίνος Π. Τούτουζας, Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας Ιατρικής Σχολής
Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιπποκράτειο ΓΝΑ.
Η αθηρωματική νόσος αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου στις αναπτυγμένες
χώρες. Η νόσος αυτή εκδηλώνεται με Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (ΟΣΣ), στηθάγχη-
έμφραγμα, καθώς επίσης με Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ), Περιφερική
Αποφρακτική Αρτηριοπάθεια, Αρτηριακό Ανεύρυσμα κ.ά. Οι εκδηλώσεις του οξέος
στεφανιαίου συνδρόμου, όπως και του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, είναι
οι πιο βαριές κλινικές εικόνες της αθηρωμάτωσης των αρτηριών και
χαρακτηρίζονται από πολύ υψηλή θνητότητα και νοσηρότητα. Υπολογίζεται ότι
μέχρι το 2030 το 40% της γενικής θνησιμότητος θα οφείλεται στην αθηρωματική
νόσο (εικόνες 1 και 2). Χαρακτηριστικό του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου είναι η
παρουσία και ρήξη αθηρωματικών πλακών στις στεφανιαίες αρτηρίες, οι οποίες
ονομάζονται ευάλωτες πλάκες (εικόνες 3,5) και λιγότερο η παρουσία σημαντικών
στενώσεων των αρτηριών αυτών από σταθερή αθηρωματική πλάκα (εικόνες 2και 6),
όπως δείχνει η στεφανιογραφία. Είναι η ευάλωτη πλάκα που σπάζει-ρήγνυται και
προκαλεί το επεισόδιο και όχι τόσο η μεγάλη στένωση της αρτηρίας από πλάκα
σταθερή με παχιά κάψα που δεν σπάζει. Στην ευάλωτη, λοιπόν, πλάκα που σπάζει
θα εμφανισθεί πάνω στην εξέλκωση μικρός θρόμβος, ο οποίος στις στεφανιαίες
αρτηρίες, λόγω της μικρής διαμέτρου του αυλού, 2-5 χιλιοστών, μπορεί να τις
φράξει. Συμβαίνει, λοιπόν, αιφνίδια διακοπή της κυκλοφορίας αίματος και
ακολουθεί το οξύ επεισόδιο, όπως η ασταθής στηθάγχη, το έμφραγμα και κάποιες
φορές ο θάνατος από κοιλιακή μαρμαρυγή. Η έγκαιρη αναγνώριση των
αθηρωματικών πλακών που είναι ευάλωτες αποτελεί νέο σημαντικό ερευνητικό
πεδίο.
Είναι γνωστοί οι τεκμηριωμένοι παράγοντες κινδύνου που προκαλούν
αθηροσκλήρυνση των αρτηριών: Ο σακχαρώδης διαβήτης, η αρτηριακή υπέρταση,
η δυσιλιπιδαιμία-υπερχοληστερολαιμία, το κάπνισμα, η παχυσαρκία. Σ’ αυτούς
προστίθενται και νεώτεροι παράγοντες που έχουν προκαλέσει ενδιαφέρον, όπως το
μεταβολικό σύνδρομο και οι φλεγμονώδεις δείκτες, π.χ. η ομοκυστεϊναιμία, η
αύξηση της αντιδρώσας πρωτεΐνης, CRP, μετά από περιοδοντίτιδα. Επιπλέον
πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι ερευνητικά υπάρχουν 14 γενετικοί «τόποι» με
κυριότερο τον 9p21.3 που προδιαθέτουν στην ανάπτυξη της αρτηριακής
αθηροσκλήρυνσης. Επίσης οι ομάδες αίματος, σύμφωνα με το σύστημα των
ομάδων Α,Β, Ο δείχνει να σχετίζονται με την εμφάνιση οξέος στεφανιαίου
συνδρόμου, με την παρατήρηση όμως ότι η ομάδα 0 να μην συνδυάζεται συχνά με
ευάλωτες πλάκες. Η εξήγηση που δίνεται από τους ερευνητές είναι ότι το
αλληλόμορφο της ομάδος αίματος 0 μπλοκάρει τη λειτουργία του ενζύμου ΑΒΟ και
μειώνει τη δράση του παράγοντα Βον Βίλλεμπραντ (Von Willebrand). Άλλη μια
σπουδαία πληροφορία από πρόσφατη έρευνα για τον κίνδυνο που διατρέχουν οι
γυναίκες και οι άνδρες από το κάπνισμα, μας λέει ότι, σε σύγκριση με τους
άκαπνους, η αύξηση του κινδύνου που προκαλεί το κάπνισμα και στα δύο φύλα 2
αφορά περισσότερο στις γυναίκες. Οι καπνίστριες κινδυνεύουν κατά 25%
περισσότερο από τους άνδρες καπνιστές.
Φάρμακα για την αθηρωματική πλάκα. Πέραν της ασπιρίνης και θρομβολυτικών
φαρμάκων, τα τελευταία χρόνια είναι εντυπωσιακές οι ερευνητικές εξελίξεις στην
κατηγορία των νεώτερων αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων. Εν σχέσει με την
ευάλωτη αθηρωματική πλάκα και τη θρόμβωση, ως αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο
έχει χρησιμοποιηθεί αρκετά η κλοπιδογρέλη (εμπορική ονομασία plavix-75). Από
τα νεώτερα είναι η πρασουγρέλη (εμπορική ονομασία efient), και το ticangrelor
(εμπορική ονομασία brillique-90). Σύμφωνα με την μελέτη PLATO, σε έμφραγμα
μυοκαρδίου με ανάσπαση του τμήματος ST σε πάσχοντες που επρόκειτο να
υποβληθούν σε πρωτογενή αγγειοπλαστική, primary PCI, το ticangrelor σε σύγκριση
με την κλοπιδογρέλη ελάττωσε τη θνητότητα με δόση εφόδου 180mg και στη
συνέχεια με ένα δισκίο των 90mg ημερησίως, καθώς επίσης θρομβώσεις του στεντ
της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής. Το θετικό αυτό αποτέλεσμα επετεύχθη χωρίς το
ticangrelor να προκαλέσει αύξηση αιμορραγιών. Στη μελέτη TRITON TIMI38 η
ερευνητική παρατήρηση αφορούσε το νέο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο
πρασουγρέλη σε σύγκριση πάλι με την κλοπιδογρέλη. Το συμπέρασμα αυτό από τη
μελέτη 13.000 ασθενών είναι ότι η πρασουγρέλη (efient) σε δόση ενός δισκίου των
10mg ημερησίως είχε ως αποτέλεσμα σημαντική μείωση της καρδιαγγειακής
θνητότητας και ελάττωση των εγκεφαλικών επεισοδίων και του οξέος εμφράγματος
αλλά συνοδεύτηκε με κάποια αύξηση του ποσοστού αιμορραγίας.
Με τα αντιαιμοπεταλιακά αυτά φάρμακα χρειάζεται προσοχή όταν αποφασιστεί η
διακοπή τους, θα πρέπει αυτή να είναι βαθμιαία προς αποφυγήν εγκεφαλικών ή
άλλων θρομβώσεων. Ο στόχος αυτών των φαρμάκων είναι να βελτιωθεί το
αντιθρομβωτικό αποτέλεσμα, χωρίς όμως να αυξάνονται οι ανεπιθύμητες ενέργειες
με αιμορραγικά επεισόδια. Επειδή η πρασουγρέλη έχει κάπως περισσότερες
αιμορραγίες από την κλοπιδογρέλη, θα πρέπει να αποφεύγεται η χορήγησή της σε
ηλικιωμένους άνω των 75 ετών και σε εκείνους που ζυγίζουν κάτω από 60 κιλά.
Επίσης πρέπει να αποφεύγεται όταν υπάρχει ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού
επεισοδίου.
Διαγνωστικές μέθοδοι. Σύμφωνα με τη μελέτη PROSPECT, 1 στους 5 ασθενείς που
υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική θεραπεία των στεφανιαίων θα έχει νέο
καρδιαγγειακό επεισόδιο την προσεχή τριετία. Είναι, λοιπόν, αναγκαίο να
αναγνωριστούν οι ευάλωτες αθηρωματικές πλάκες που θα προκαλέσουν
καρδιαγγειακό επεισόδιο. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιείται το ενδαγγειακό
υπερηχογράφημα, (IVUS, InterVascular Ultra
Sound). Παράλληλα έχουν αναπτυχθεί διάφορες μέθοδοι, όπως η ενδοστεφανιαία
θερμομέτρηση, η οπτική συνεκτική τομογραφία (OCT) και η εικονική ιστολογία
Σε σταθερή πλάκα μπορεί το αίμα που
διέρχεται να είναι αρκετό για την αιμάτωση του μυοκαρδίου, τόσο σε ηρεμία όσο και κατά
την προσπάθεια. Όμως εάν οι ανάγκες του μυοκαρδίου δεν ικανοποιούνται κατά την
κόπωση ή χειρότερα και κατά την ανάπαυση, τότε προκύπτει ισχαιμία με εμφάνιση
στηθαγχικής κρίση ή και εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ως γνωστόν η χοληστερίνη LDL είναι
καλή επειδή χωρίς αυτήν δεν μπορεί να ζήσει ο άνθρωπος (βλέπε:
Υπερχοληστερολαιμία, Ι.Ν. Σκούμας). Όμως σε υψηλές τιμές η χοληστερίνη LDL
γίνεται «κακή» όταν τα κύτταρα του οργανισμού δεν την έχουν ανάγκη, όταν
περισσεύει. Στην περίπτωση αυτή εμφανίζεται το πρόβλημα με οξείδωση της LDL
χοληστερόλης, άμεση βλάβη του ενδοθηλίου της αρτηρίας, της φόδρας της
αρτηρίας, και εναπόθεση αυτής της χοληστερόλης στο αρτηριακό τοίχωμα αμέσως
κάτω από το ενδοθήλιο. Η οξείδωση της LDL χοληστερόλης είναι σημαντικό βήμα για
να αρχίσει να σχηματίζεται η αθηρωματική πλάκα, που όταν θεριεύει, στενεύει και
κλείνει τις αρτηρίες με αποτέλεσμα τα καρδιακά ή εγκεφαλικά επεισόδια. Μάλιστα
με την οξείδωση της χοληστερόλης, λόγω της διαφαινομένης τοπικής βλάβης,
εισέρχονται λευκά αιμοσφαίρια, συνήθως μονοκύτταρα από το αίμα στον
υπενδοθηλιακό χώρο, προς καταστολή των εξελίξεων. Όμως όλη αυτή η σύρραξη
συχνά έχει συνέπειες, διότι προκαλείται πραγματική φλεγμονώδης αντίδραση και
μάλιστα παραγωγική, με συρροή κι άλλων κυττάρων, π.χ. από τον μέσο χιτώνα της
αρτηρίας. Εδώ εμφανίζονται τα μυικές ίνες-κύτταρα που διαστρέφονται,
μεταλλάσσονται και «καταπίνουν» λευκά αιμοσφαίρια. Είναι τα αφρώδη κύτταρα
«foam cells», με πρωταγωνιστικό ρόλο στην ανάπτυξη αθηρώματος. Τώρα πλέον
σχηματίστηκε η αθηρωματική πλάκα η οποία μπορεί να είναι σταθερή ή ευάλωτη,
Η θερμογραφία είναι μία μέθοδος, η οποία αναπτύχθηκε στην Α΄Καρδιολογική
Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών από τον Καθηγητή Χριστόδουλο Στεφανάδη.
Ανιχνεύονται, με τη βοήθεια ενός ενδοστεφανιαίου καθετήρα-θερμομέτρου, μικρές
διαφορές θερμοκρασίας στις πλάκες που προκαλούν τη στεφανιαία νόσο, τη
στηθάγχη, το έμφραγμα, τον αιφνίδιο θάνατο. Η αυξημένη θερμοκρασία της
αθηρωματικής πλάκας αποτελεί ένδειξη τοπικής φλεγμονής και μπορεί να μας
οδηγήσει στην έγκαιρη αναγνώριση του υψηλού κινδύνου για οξύ στεφανιαίο
σύνδρομο ασθενούς, π.χ. οξύ έμφραγμα, καθώς επίσης να μας βοηθήσει στην
παρακολούθηση της εξέλιξης του ασθενούς μετά από αγγειοπλαστική θεραπεία.
Με τη χρήση της οπτικής συνεκτικής τομογραφίας μπορούμε
να προβλέψουμε σε ποιους ασθενείς, που έχουν υποστεί οξύ στεφανιαίο
επεισόδιο, θα πετύχει η θεραπεία με θρομβόλυση. Η οπτική συνεκτική
τομογραφία μπορεί να μας δώσει πολύ σημαντικές πληροφορίες για τα
μορφολογικά χαρακτηριστικά της πλάκας, όπως το πάχος της ινώδους κάψας, την
περιεκτικότητα της πλάκας σε λίπος, ακόμη και την παρουσία ρήξης ή θρόμβου! Το
αντίθετο, βέβαια, της ευάλωτης πλάκας είναι η σταθερή αθηρωματική πλάκα, η
οποία χαρακτηρίζεται από παχιά ινώδη κάψα με περιορισμένο το λίπος που
περιέχει. Στην ευάλωτη πλάκα το λίπος-χοληστερίνη είναι πολύ και τριγύρω η
ινώδης κάψα είναι λεπτή, σπάζει εύκολα, αιμορραγεί ελαφρά και στις ρωγμές
εμφανίζεται θρόμβος.
Στις τεχνικές διάγνωσης της ευάλωτης πλάκας ανήκει και η Ακτινομετρία
Μικροκυμάτων
elikar.gr
0 σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου