2019 Νέες οδηγίες για τη αντιμετώπιση της Κολπικής Μαρμαρυγής
JACC, Circulation January 2019
Επειδή προέκυψαν νέα δεδομένα από κλινικές μελέτες για νέα αντιπηκτικά και προστατευτικές συσκευές για θρομβοεμβολικά οι επιστημονικές εταιρείες AHA/ACC/HRA δημοσίευσαν αναβαθμισμένες ή αναθεωρημένες τις οδηγίες για τη κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) του 2014. Aλλαγές προέκυψαν για την κατάλυση της ΚΜ με καθετήρα, αντιμετώπιση της ΚΜ που επιπλέκεται με ΟΣΣ, συσκευές ανίχνευσης υποκλινικής ΚΜ και απώλεια βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς.
Οι συγγραφείς συμφώνησαν να μη ξαναχρησιμοποιηθεί ο όρος μη βαλβιδική ΚΜ και ο όρος αντιθρομβωτικά άλλαξε με τα αντιπηκτικά. Γενικά ενώ στις προηγούμενες οδηγίες υποστήριζα ότι τα ΝOACs δεν ήταν κατώτερα των ΑΒΚ, σ’ αυτές παίρνουν σαφή θέση ότι τα ΝOACs υπερέχουν (ένδειξη Ι). Νέα αντιπηκτικά Στο κατάλογο των τριών ήδη νέων από του στόματος μη βιταμίνης Κ ανταγωνιστών (NOACs) προστέθηκε και η εντοξαμπάνη (Class of Recommendation [COR] I, Επίπεδο τεκμηρίωσης Level of Evidence [LOE] B-R). Η ενδοξαμπάνη δεν κυκλοφορεί ακόμη στη χώρα μας. Βαλβιδοπάθειες Τα NOACs αντενδείκνυται σ’ ασθενείς με μέτρια-σοβαρή στένωση μιτροειδούς βαλβίδας και προσθετική καρδιακή - μηχανική βαλβίδα (COR I, LOE A). Τα συνιστούν στις βιοπροσθετικές βαλβίδες παρ’ ότι τα δεδομένα είναι λίγα. Η κλασσική βραχυχρόνια χορήγηση αντιπηκτικών αποτελεί κοινή πρακτική. Για μακροχρόνια χορήγηση και αναλόγως του CHA2DS2-VASc score χρειάζονται πρισσότερα δεδομένα. Στην αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας σύμφωνα με συστάσεις του FDA συνιστάται ΙΝΡ 1.5-2 μαζί με ασπιρίνη (για 3 μήνες μετά την τοποθέτηση) βασισμένοι σε περιορισμενα κλινικά δεδομενα. Τύπος Κολπικής Μαρμαρυγής Η απόφαση για χρήση των NOACs δεν πρέπει να επηρεάζεται από τον αν η ΚΜ είναι παροξυσμική, εμμένουσα ή μόνιμη (COR I, LOE B). Χρόνια Νεφρική Νόσος Πριν την έναρξη των NOACs πρέπει να γίνεται έλεγχος της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας και στη συνέχεια άπαξ ετησίως (COR I, LOE B-NR). Σε ασθενείς με ΚΜ και CHA2DS2-VASc score ≥2 για τους άνδρες ή ≥3 στις γυναίκες και κάθαρση κρεατινίνης <15 ml/min ή που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση θεωρείται λογική η χρήση βαρφαρίνη ή απιξαμπάνης (COR IIa, LOE B-NR). Για τους ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης 15 to 30 mL/ οι ΑΒΚ ή NOACs σε μειωμένες δόσεις (ένδειξη IIb). Παράγοντες αναστροφής Συνιστάται η Idarucizumab για αναστροφή της δαμπιγκατράνης σε περίπτωση απειλητικής για τη ζωή αιμορραγία ή σε επείγουσα επέμβαση (COR I, LOE B-NR). Το Andexanet alfa (recombinant factor Xa) μπορεί να φανεί χρήσιμο στην αναστροφή της rivaroxaban και apixaban σε απειλητικές για τη ζωή αιμορραγίες (COR IIa, LOE B-NR). Συσκευές Σύγκλισης Η διαδερμική σύγκλιση του ωτίου του αριστερού κόλπου με Watchman device μπορεί να τεθεί υπο σκέψη σε υψηλού κινδύνου ασθενείς με ΚΜ με αντένδειξη σε μακροχρόνια χορήγηση αντιπηκτικών (COR IIb, LOE BNR). Κατάλυση με καθετήρα Η με καθετήρα κατάλυση της ΚΜ φαίνεται λογική σε συμπτωματικούς ασθενείς με μειωμένο ΚΕ καρδιακή ανεπάρκεια για μείωση της θνητότητας και νοσηλειών για ΚΑ. (COR IIb, B-R). Για την ώρα η πιο ισχυρή σύσταση για κατάλυση της ΚΜ είναι η μείωση των συμπτωμάτων. Κολπική Μαρμαρυγή και Στεφανιαία Νόσος Οι οδηγίες του 2014 συνιστούσαν μονο ΑΒΚ. Στις αναθεωρημένες συνιστώνται και τα NOACs. Στους ασθενείς με ΚΜ CHA2DS2-VASc risk score ≥ 2 και ΟΣΣ που υποβλήθηκαν σε τοποθέτηση stent, στις στεφανιαίες αρτηρίες η διπλή θεραπεία με clopidogrel και rivaroxaban (15 mg daily) ή dabigatran (150 δυο φορές την ημέρα) είναι λογική για μείωση του αιμορραγικού κινδύνου σε σύγκριση με την τριπλή θεραπεία (COR IIa, B-R). Η ενδειξη ΙΙα για την διπλή εξ αρχής, ενώ η τριπλή ακόμη γαι ACS/STEMI είναι για 4-6 εβδομάδες και μετάβαση σε διπλή ( ένδειξη ΙΙβ). Στο τριπλό συνδιασμό η προτίμηση της κλοπιδογρέλης έναντι της τικαγρελόρης και πρασουγρέλης είναι ΙΙα. Απώλεια Βάρους Στους παχύσαρκους με ΚΜ συνιστάται απώλεια βάρους μαζί με τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου (COR I, LOE B-R).
Κολπική Μαρμαρυγή που εντοπίσθηκε σε συσκευές
Οι νέες οδηγίες δεν δίνουν πολύ πληροφόρηση για τις περιπτώσεις που
επεισόδια ΚΜ εντοπίζονται σε συσκευές (βηματοδότες, απινιδωτής). Οι
μελέτες παρατηρήσης και οι οδηγίες της American Society of Chest
Physicians συνιστούν αντιπηκτικά όταν η διάρκεια της ΚΜ ξεπερνάει τις
24 ώρες και με τον ανάλογο CHA2DS2-VASc score. Όταν στους ασθενείς
με κρυπτογενή ΑΕΕ η εξωτερική παρακολούθηση δεν είναι διαγνωστική,
συνιστάται εμφύτευση συσκευής καρδιακής παρακολούθησης (ILR) για
εντόπιση υποκλινικής ΚΜ (COR IIa, B-R).
Φύλο
Οι οδηγίες συνιστούν απόλυτα αντιπηκτικά για άνδρες με CHA2DS2-
VASc score 2 και γυναίκες με CHA2DS2-VASc score of 3 (class I ). Για
CHA2DS2-VΑSc 0 ή 1 για γυναίκες η χορήγηση αντιπηκτικών
αντενδείκνυται. Για CHA2DS2-VΑSc 1 για τους άνδρες ή 2 για τις γυναίκες
υπάρχει αβεβαιότητα για τη χορήγηση αντιπηκτικών (ΙΙβ). Οι οδηγίες
αυτές έρχονται σε αντίθεση με τις οδηγίες του American Association of
Chest Physicians το 2018 όπου τα συνιστούν έντονα σε αυτή την
κατηγορία. Οι γυναίκες με ΚΜ συνήθως είναι πιο ηλικιωμένες και έχουν
αυξημένο κίνδυνο για ΑΕΕ. Το θήλυ φύλο από μονο του δεν έχει αυξημένο
κίνδυνο επί απουσίας άλλων παραγόντων κινδύνου και αντιμετωπίζεται
σαν τροποποιητής δείκτης.
Καρδιοανάταξη
Βελτιώθηκαν οι ενδείξεις για τη χρήση των NOACs στις ανατάξεις ΚΜ
διάρκειας < 48 ώρες ή μετά τις 48 ώρες.
JACC, Circulation January 2019
Επειδή προέκυψαν νέα δεδομένα από κλινικές μελέτες για νέα αντιπηκτικά και προστατευτικές συσκευές για θρομβοεμβολικά οι επιστημονικές εταιρείες AHA/ACC/HRA δημοσίευσαν αναβαθμισμένες ή αναθεωρημένες τις οδηγίες για τη κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) του 2014. Aλλαγές προέκυψαν για την κατάλυση της ΚΜ με καθετήρα, αντιμετώπιση της ΚΜ που επιπλέκεται με ΟΣΣ, συσκευές ανίχνευσης υποκλινικής ΚΜ και απώλεια βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς.
Οι συγγραφείς συμφώνησαν να μη ξαναχρησιμοποιηθεί ο όρος μη βαλβιδική ΚΜ και ο όρος αντιθρομβωτικά άλλαξε με τα αντιπηκτικά. Γενικά ενώ στις προηγούμενες οδηγίες υποστήριζα ότι τα ΝOACs δεν ήταν κατώτερα των ΑΒΚ, σ’ αυτές παίρνουν σαφή θέση ότι τα ΝOACs υπερέχουν (ένδειξη Ι). Νέα αντιπηκτικά Στο κατάλογο των τριών ήδη νέων από του στόματος μη βιταμίνης Κ ανταγωνιστών (NOACs) προστέθηκε και η εντοξαμπάνη (Class of Recommendation [COR] I, Επίπεδο τεκμηρίωσης Level of Evidence [LOE] B-R). Η ενδοξαμπάνη δεν κυκλοφορεί ακόμη στη χώρα μας. Βαλβιδοπάθειες Τα NOACs αντενδείκνυται σ’ ασθενείς με μέτρια-σοβαρή στένωση μιτροειδούς βαλβίδας και προσθετική καρδιακή - μηχανική βαλβίδα (COR I, LOE A). Τα συνιστούν στις βιοπροσθετικές βαλβίδες παρ’ ότι τα δεδομένα είναι λίγα. Η κλασσική βραχυχρόνια χορήγηση αντιπηκτικών αποτελεί κοινή πρακτική. Για μακροχρόνια χορήγηση και αναλόγως του CHA2DS2-VASc score χρειάζονται πρισσότερα δεδομένα. Στην αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας σύμφωνα με συστάσεις του FDA συνιστάται ΙΝΡ 1.5-2 μαζί με ασπιρίνη (για 3 μήνες μετά την τοποθέτηση) βασισμένοι σε περιορισμενα κλινικά δεδομενα. Τύπος Κολπικής Μαρμαρυγής Η απόφαση για χρήση των NOACs δεν πρέπει να επηρεάζεται από τον αν η ΚΜ είναι παροξυσμική, εμμένουσα ή μόνιμη (COR I, LOE B). Χρόνια Νεφρική Νόσος Πριν την έναρξη των NOACs πρέπει να γίνεται έλεγχος της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας και στη συνέχεια άπαξ ετησίως (COR I, LOE B-NR). Σε ασθενείς με ΚΜ και CHA2DS2-VASc score ≥2 για τους άνδρες ή ≥3 στις γυναίκες και κάθαρση κρεατινίνης <15 ml/min ή που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση θεωρείται λογική η χρήση βαρφαρίνη ή απιξαμπάνης (COR IIa, LOE B-NR). Για τους ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης 15 to 30 mL/ οι ΑΒΚ ή NOACs σε μειωμένες δόσεις (ένδειξη IIb). Παράγοντες αναστροφής Συνιστάται η Idarucizumab για αναστροφή της δαμπιγκατράνης σε περίπτωση απειλητικής για τη ζωή αιμορραγία ή σε επείγουσα επέμβαση (COR I, LOE B-NR). Το Andexanet alfa (recombinant factor Xa) μπορεί να φανεί χρήσιμο στην αναστροφή της rivaroxaban και apixaban σε απειλητικές για τη ζωή αιμορραγίες (COR IIa, LOE B-NR). Συσκευές Σύγκλισης Η διαδερμική σύγκλιση του ωτίου του αριστερού κόλπου με Watchman device μπορεί να τεθεί υπο σκέψη σε υψηλού κινδύνου ασθενείς με ΚΜ με αντένδειξη σε μακροχρόνια χορήγηση αντιπηκτικών (COR IIb, LOE BNR). Κατάλυση με καθετήρα Η με καθετήρα κατάλυση της ΚΜ φαίνεται λογική σε συμπτωματικούς ασθενείς με μειωμένο ΚΕ καρδιακή ανεπάρκεια για μείωση της θνητότητας και νοσηλειών για ΚΑ. (COR IIb, B-R). Για την ώρα η πιο ισχυρή σύσταση για κατάλυση της ΚΜ είναι η μείωση των συμπτωμάτων. Κολπική Μαρμαρυγή και Στεφανιαία Νόσος Οι οδηγίες του 2014 συνιστούσαν μονο ΑΒΚ. Στις αναθεωρημένες συνιστώνται και τα NOACs. Στους ασθενείς με ΚΜ CHA2DS2-VASc risk score ≥ 2 και ΟΣΣ που υποβλήθηκαν σε τοποθέτηση stent, στις στεφανιαίες αρτηρίες η διπλή θεραπεία με clopidogrel και rivaroxaban (15 mg daily) ή dabigatran (150 δυο φορές την ημέρα) είναι λογική για μείωση του αιμορραγικού κινδύνου σε σύγκριση με την τριπλή θεραπεία (COR IIa, B-R). Η ενδειξη ΙΙα για την διπλή εξ αρχής, ενώ η τριπλή ακόμη γαι ACS/STEMI είναι για 4-6 εβδομάδες και μετάβαση σε διπλή ( ένδειξη ΙΙβ). Στο τριπλό συνδιασμό η προτίμηση της κλοπιδογρέλης έναντι της τικαγρελόρης και πρασουγρέλης είναι ΙΙα. Απώλεια Βάρους Στους παχύσαρκους με ΚΜ συνιστάται απώλεια βάρους μαζί με τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου (COR I, LOE B-R).
0 σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου