Σύντομα νέα από το AHA
2015
Μελέτη SPRINT – Τα αποτελέσματα της μελέτης SPRINT ήταν ίσως το πιο πολυσυζητημένο θέμα των AHA Scientific Sessions 2015 στο Orlando. Η κλινική αυτή μελέτη, η οποία τυχαιοποίησε 9.361 υπερτασικά άτομα άνω των 50 ετών χωρίς σακχαρώδη διαβήτη, σε αντιυπερτασική αγωγή με θεραπευτικό στόχο είτε τα 140 mmHg (συνήθης αγωγή) είτε τα 120 mmHg (εντατική αγωγή), έδειξε μείωση του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου (έμφραγμα ή άλλο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, ΑΕΕ, καρδιακή ανεπάρκεια, θάνατος από καρδιαγγειακά αίτια) στο σκέλος της εντατικής αγωγής (1,65% ετήσια επίπτωση του πρωτεύοντος σημείου έναντι 2,19% στην ομάδα της συνήθους αγωγής, λόγος κινδύνου 0,75 - 95% διάστημα αξιοπιστίας 0,64-0,89, p<0,001) μετά από διάμεση παρακολούθηση 3,26 ετών. Αξιοσημείωτο είναι ότι στο σκέλος της εντατικής αγωγής μειωμένη ήταν και η συνολική θνησιμότητα (λόγος κινδύνου 0,73 - 95% διάστημα αξιοπιστίας 0,60-0,90, p=0,003). Στην ομάδα της εντατικής αγωγής σημειώθηκαν αυξημένα ποσοστά υπότασης, συγκοπής (αλλά όχι τραυματισμών από πτώσεις), ηλεκτρολυτικών διαταραχών και οξείας νεφρικής βλάβης. Τα αποτελέσματα αυτά σαφώς θέτουν ζήτημα ως προς τους στόχους της αντιυπερτασικής αγωγής στην κλινική πράξη. Ωστόσο, θα πρέπει να σημειωθούν ορισμένα σημεία που αφορούν τον πληθυσμό της SPRINT. Εκτός από τα προαναφερθέντα χαρακτηριστικά, οι ασθενείς που περιελήφθησαν ήταν αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου, χωρίς ιστορικό ΑΕΕ και με συστολική αρτηριακή πίεση μετά από 1 λεπτό ορθοστασίας τουλάχιστον 110 mmHg. Επιπλέον, ο αριθμός των ασθενών που έπρεπε να θεραπευτούν με εντατική αγωγή για να αποφευχθεί ένα συμβάν από το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν 61, για να αποφευχθεί ένας θάνατος 83 και για να αποφευχθεί ένας καρδιαγγειακός θάνατος 167 (αρκετά υψηλοί ΝΝΤ, αν και αυτό αφορά τα περίπου 3,5 χρόνια της μελέτης, ενώ η αντιυπερτασική αγωγή συνήθως είναι ισόβια). Συμπερασματικά, τα αποτελέσματα της SPRINT, αν και είναι πολύ πιθανό να οδηγήσουν σε προσαρμογή των σχετικών Κατευθυντήριων Οδηγιών, δεν αφορούν αδιακρίτως το σύνολο των ασθενών με υπέρταση, ενώ σε κάθε θεραπευτική απόφαση καλό θα είναι να εξηγείται στον ασθενή η σχέση μεταξύ του αναμενόμενου οφέλους και των συνεπαγόμενων ανεπιθύμητων συμβαμάτων, ιδιαίτερα μάλιστα όταν θεραπεύουμε παράγοντες κινδύνου και όχι νοσήματα.
Μελέτη DAPT: DAPT score – Στον επεμβατικό χώρο ίσως η πιο ενδιαφέρουσα ανακοίνωση αφορούσε τον υπολογισμό μιας βαθμολογίας κινδύνου ισχαιμικών/αιμορραγικών επεισοδίων με βάση τη μελέτη DAPT, η οποία εστίασε στους ασθενείς οι οποίοι δεν είχαν πάρει paclitaxel-eluting stent (αφού αυτού του είδους τα stent δεν χρησιμοποιούνται πλέον) και δεν είχαν παρουσιάσει ισχαιμικό ή αιμορραγικό σύμβαμα στους 12 μήνες (11.648 ασθενείς). Υπενθυμίζεται ότι οι ασθενείς αυτοί τυχαιοποιήθηκαν είτε σε συνέχιση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής για ακόμα 18 μήνες είτε σε διακοπή αυτής (συνέχιση με ένα αντιαιμοπεταλιακό). Τα βασικά αποτελέσματα της μελέτης είχαν δείξει ότι υπήρχε όφελος από την παρατεταμένη αγωγή, αλλά με σημαντική αύξηση των αιμορραγικών επιπλοκών. Το DAPT score έρχεται να διαστρωματώσει τους ασθενείς σε δύο κατηγορίες, εκείνους με score από -2 έως 1 και εκείνους με score μεγαλύτερο ή ίσο του 2. Φαίνεται ότι οι ασθενείς της δεύτερης κατηγορίας έχουν μεγαλύτερο όφελος από την παρατεταμένη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε συνδυασμό με μικρότερο κίνδυνο αιμορραγίας. Συγκεκριμένα, στην ομάδα με υψηλό score DAPT ο αριθμός ασθενών που έπρεπε να λάβουν παρατεταμένη διπλή θεραπεία για να αποφευχθεί ένα κλινικό σύμβαμα (θάνατος, έμφραγμα ή ΑΕΕ) ήταν 34 (number needed to treat), ενώ ο αριθμός ασθενών που έπρεπε να λάβουν παρατεταμένη θεραπεία για να προκληθεί μια αιμορραγική επιπλοκή ήταν 272 (number needed to harm). Αντίθετα, στην κατηγορία των ασθενών με score DAPT 1 ή χαμηλότερο οι αντίστοιχοι αριθμοί ήταν 153 και 64 αντίστοιχα. Οι παράγοντες που περιλαμβάνονται στον υπολογισμό της βαθμολογίας είναι: ηλικία 65-74 ετών (-1 βαθμός), ηλικία ≥75 ετών (-2 βαθμοί), διαβήτης (1 βαθμός), κάπνισμα (1 βαθμός), παλαιότερο ιστορικό εμφράγματος ή PCI (1 βαθμός), καρδιακή ανεπάρκεια ή κλάσμα εξώθησης <30% (2 βαθμοί), PCI στα πλαίσια εμφράγματος του μυοκαρδίου (1 βαθμός), PCI σε φλεβικό μόσχευμα (2 βαθμοί), διάμετρος stent <3 mm (1 βαθμός) [http://www.daptstudy.org/for-clinicians/score_calculator.htm]. Με τη βοήθεια αυτής της βαθμολογίας μπορούμε ενδεχομένως να διαχωρίσουμε τους ασθενείς στους οποίους ο αυξημένος αιμορραγικός κίνδυνος εκ της παρατεταμένης αγωγής ακυρώνει το όφελος από την πρόληψη ισχαιμικών συμβαμάτων, αν και θα πρέπει να τονιστεί ότι το σχήμα αυτό διαστρωμάτωσης χρειάζεται να επικυρωθεί προοπτικά σε διαφορετική κοόρτη ασθενών (validation cohort) προκειμένου να μπορούμε πραγματικά να μιλήσουμε για μια αλλαγή στη συνήθη αγωγή των ασθενών που υποβάλλονται σε PCI.
Καταλληλότητα των πραγματοποιούμενων αγγειοπλαστικών στις ΗΠΑ και διαχρονικές τάσεις – Μελετήθηκαν δεδομένα από 2,7 εκατομμύρια PCI που καταχωρήθηκαν στην καταγραφή NCDR CathPCI Registry κατά τα έτη 2010-2014 σε 766 νοσοκομεία των ΗΠΑ. Κατά το χρονικό αυτό διάστημα οι «μη οξείες» (δηλαδή σε ασθενείς χωρίς οξύ στεφανιαίο σύνδρομο) PCI μειώθηκαν κατά περίπου 34%. Από αυτές, η αναλογία των PCI που χαρακτηρίστηκαν ως “inappropriate” (δηλαδή η ένδειξή τους δεν πληρούσε τα κριτήρια καταλληλότητας που έχουν δημοσιευθεί στις ΗΠΑ) μειώθηκε από το 26% το 2010 στο 13% το 2014. Η χρήση του FFR (κλασματικής εφεδρείας ροής) αυξήθηκε από το 8% στο 31%. Το ποσοστό των ασθενών που είχαν μέτρια ως σοβαρή στηθάγχη (CCS III/IV) αυξήθηκε από το 16% στο 38%, ενώ το ποσοστό εκείνων που είχαν υψηλού κινδύνου ευρήματα στον αναίμακτο έλεγχο αυξήθηκε από το 22% στο 33%.
Αποτελεσματικότητα της βαρενικλίνης στη διακοπή του καπνίσματος σε ασθενείς με ΟΣΣ – Στη μελέτη EVITA 302 καπνιστές (τουλάχιστον 10 τσιγάρα ημερησίως, μέσος όρος 21, μέση διάρκεια ιστορικού καπνίσματος 36 έτη) ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (56% STEMI, 38% non-STEMI, 6% ασταθής στηθάγχη) τυχαιοποιήθηκαν σε βαρενικλίνη ή placebo για 12 εβδομάδες. Στους 6 μήνες, 47% των ασθενών από την ομάδα της βαρενικλίνης έναντι 33% των μαρτύρων απείχαν από το κάπνισμα (p=0,012, number needed to treat 6,8). Η αυτοαναφερόμενη αποχή από το κάπνισμα επιβεβαιωνόταν σε κάθε ασθενή με μέτρηση του εκπνεόμενου CO.
Μελέτη PRADA – Στη μελέτη PRADA διερευνήθηκε κατά πόσον η προληπτική θεραπεία με καντεσαρτάνη ή μετοπρολόλη θα μπορούσε να προστατεύσει από την καρδιοτοξική δράση της χημειοθεραπείας (με σχήματα που περιελάμβαναν ανθρακυκλίνες με ή χωρίς τραστουζουμάμπη) σε 120 γυναίκες με καρκίνο του μαστού. Η χορήγηση καντεσαρτάνης συσχετίστηκε με μικρότερη μείωση του κλάσματος εξώθησης (p=0,03), όπως αυτό μετρήθηκε με MRI, πριν και μετά το τέλος της χημειοθεραπείας, ενώ δεν διαπιστώθηκε παρόμοια επίδραση της μετοπρολόλης.
Οι θωρακικές συμπιέσεις χωρίς διακοπή για εμφυσήσεις δεν πλεονεκτούν κατά την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση – Στη μελέτη ROC συγκρίθηκαν σε 23.711 ενήλικες ασθενείς με μη σχετιζόμενη με τραύμα καρδιακή ανακοπή δύο πρακτικές ΚΑΡΠΑ: οι συνεχείς θωρακικές συμπιέσεις χωρίς διακοπή για εμφυσήσεις έναντι της κλασικής τεχνικής (εναλλαγή συμπιέσεων-εμφυσήσεων). Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν 9,0% στην ομάδα των χωρίς διακοπή θωρακικών συμπιέσεων έναντι 9,7% στην ομάδα ελέγχου (p=0,07). Η επιβίωση με καλό Rankin score (≤3) ήταν 7,0% και 7,7% αντίστοιχα (p=0,09).
Μελέτη SPRINT – Τα αποτελέσματα της μελέτης SPRINT ήταν ίσως το πιο πολυσυζητημένο θέμα των AHA Scientific Sessions 2015 στο Orlando. Η κλινική αυτή μελέτη, η οποία τυχαιοποίησε 9.361 υπερτασικά άτομα άνω των 50 ετών χωρίς σακχαρώδη διαβήτη, σε αντιυπερτασική αγωγή με θεραπευτικό στόχο είτε τα 140 mmHg (συνήθης αγωγή) είτε τα 120 mmHg (εντατική αγωγή), έδειξε μείωση του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου (έμφραγμα ή άλλο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, ΑΕΕ, καρδιακή ανεπάρκεια, θάνατος από καρδιαγγειακά αίτια) στο σκέλος της εντατικής αγωγής (1,65% ετήσια επίπτωση του πρωτεύοντος σημείου έναντι 2,19% στην ομάδα της συνήθους αγωγής, λόγος κινδύνου 0,75 - 95% διάστημα αξιοπιστίας 0,64-0,89, p<0,001) μετά από διάμεση παρακολούθηση 3,26 ετών. Αξιοσημείωτο είναι ότι στο σκέλος της εντατικής αγωγής μειωμένη ήταν και η συνολική θνησιμότητα (λόγος κινδύνου 0,73 - 95% διάστημα αξιοπιστίας 0,60-0,90, p=0,003). Στην ομάδα της εντατικής αγωγής σημειώθηκαν αυξημένα ποσοστά υπότασης, συγκοπής (αλλά όχι τραυματισμών από πτώσεις), ηλεκτρολυτικών διαταραχών και οξείας νεφρικής βλάβης. Τα αποτελέσματα αυτά σαφώς θέτουν ζήτημα ως προς τους στόχους της αντιυπερτασικής αγωγής στην κλινική πράξη. Ωστόσο, θα πρέπει να σημειωθούν ορισμένα σημεία που αφορούν τον πληθυσμό της SPRINT. Εκτός από τα προαναφερθέντα χαρακτηριστικά, οι ασθενείς που περιελήφθησαν ήταν αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου, χωρίς ιστορικό ΑΕΕ και με συστολική αρτηριακή πίεση μετά από 1 λεπτό ορθοστασίας τουλάχιστον 110 mmHg. Επιπλέον, ο αριθμός των ασθενών που έπρεπε να θεραπευτούν με εντατική αγωγή για να αποφευχθεί ένα συμβάν από το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν 61, για να αποφευχθεί ένας θάνατος 83 και για να αποφευχθεί ένας καρδιαγγειακός θάνατος 167 (αρκετά υψηλοί ΝΝΤ, αν και αυτό αφορά τα περίπου 3,5 χρόνια της μελέτης, ενώ η αντιυπερτασική αγωγή συνήθως είναι ισόβια). Συμπερασματικά, τα αποτελέσματα της SPRINT, αν και είναι πολύ πιθανό να οδηγήσουν σε προσαρμογή των σχετικών Κατευθυντήριων Οδηγιών, δεν αφορούν αδιακρίτως το σύνολο των ασθενών με υπέρταση, ενώ σε κάθε θεραπευτική απόφαση καλό θα είναι να εξηγείται στον ασθενή η σχέση μεταξύ του αναμενόμενου οφέλους και των συνεπαγόμενων ανεπιθύμητων συμβαμάτων, ιδιαίτερα μάλιστα όταν θεραπεύουμε παράγοντες κινδύνου και όχι νοσήματα.
Μελέτη DAPT: DAPT score – Στον επεμβατικό χώρο ίσως η πιο ενδιαφέρουσα ανακοίνωση αφορούσε τον υπολογισμό μιας βαθμολογίας κινδύνου ισχαιμικών/αιμορραγικών επεισοδίων με βάση τη μελέτη DAPT, η οποία εστίασε στους ασθενείς οι οποίοι δεν είχαν πάρει paclitaxel-eluting stent (αφού αυτού του είδους τα stent δεν χρησιμοποιούνται πλέον) και δεν είχαν παρουσιάσει ισχαιμικό ή αιμορραγικό σύμβαμα στους 12 μήνες (11.648 ασθενείς). Υπενθυμίζεται ότι οι ασθενείς αυτοί τυχαιοποιήθηκαν είτε σε συνέχιση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής για ακόμα 18 μήνες είτε σε διακοπή αυτής (συνέχιση με ένα αντιαιμοπεταλιακό). Τα βασικά αποτελέσματα της μελέτης είχαν δείξει ότι υπήρχε όφελος από την παρατεταμένη αγωγή, αλλά με σημαντική αύξηση των αιμορραγικών επιπλοκών. Το DAPT score έρχεται να διαστρωματώσει τους ασθενείς σε δύο κατηγορίες, εκείνους με score από -2 έως 1 και εκείνους με score μεγαλύτερο ή ίσο του 2. Φαίνεται ότι οι ασθενείς της δεύτερης κατηγορίας έχουν μεγαλύτερο όφελος από την παρατεταμένη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε συνδυασμό με μικρότερο κίνδυνο αιμορραγίας. Συγκεκριμένα, στην ομάδα με υψηλό score DAPT ο αριθμός ασθενών που έπρεπε να λάβουν παρατεταμένη διπλή θεραπεία για να αποφευχθεί ένα κλινικό σύμβαμα (θάνατος, έμφραγμα ή ΑΕΕ) ήταν 34 (number needed to treat), ενώ ο αριθμός ασθενών που έπρεπε να λάβουν παρατεταμένη θεραπεία για να προκληθεί μια αιμορραγική επιπλοκή ήταν 272 (number needed to harm). Αντίθετα, στην κατηγορία των ασθενών με score DAPT 1 ή χαμηλότερο οι αντίστοιχοι αριθμοί ήταν 153 και 64 αντίστοιχα. Οι παράγοντες που περιλαμβάνονται στον υπολογισμό της βαθμολογίας είναι: ηλικία 65-74 ετών (-1 βαθμός), ηλικία ≥75 ετών (-2 βαθμοί), διαβήτης (1 βαθμός), κάπνισμα (1 βαθμός), παλαιότερο ιστορικό εμφράγματος ή PCI (1 βαθμός), καρδιακή ανεπάρκεια ή κλάσμα εξώθησης <30% (2 βαθμοί), PCI στα πλαίσια εμφράγματος του μυοκαρδίου (1 βαθμός), PCI σε φλεβικό μόσχευμα (2 βαθμοί), διάμετρος stent <3 mm (1 βαθμός) [http://www.daptstudy.org/for-clinicians/score_calculator.htm]. Με τη βοήθεια αυτής της βαθμολογίας μπορούμε ενδεχομένως να διαχωρίσουμε τους ασθενείς στους οποίους ο αυξημένος αιμορραγικός κίνδυνος εκ της παρατεταμένης αγωγής ακυρώνει το όφελος από την πρόληψη ισχαιμικών συμβαμάτων, αν και θα πρέπει να τονιστεί ότι το σχήμα αυτό διαστρωμάτωσης χρειάζεται να επικυρωθεί προοπτικά σε διαφορετική κοόρτη ασθενών (validation cohort) προκειμένου να μπορούμε πραγματικά να μιλήσουμε για μια αλλαγή στη συνήθη αγωγή των ασθενών που υποβάλλονται σε PCI.
Καταλληλότητα των πραγματοποιούμενων αγγειοπλαστικών στις ΗΠΑ και διαχρονικές τάσεις – Μελετήθηκαν δεδομένα από 2,7 εκατομμύρια PCI που καταχωρήθηκαν στην καταγραφή NCDR CathPCI Registry κατά τα έτη 2010-2014 σε 766 νοσοκομεία των ΗΠΑ. Κατά το χρονικό αυτό διάστημα οι «μη οξείες» (δηλαδή σε ασθενείς χωρίς οξύ στεφανιαίο σύνδρομο) PCI μειώθηκαν κατά περίπου 34%. Από αυτές, η αναλογία των PCI που χαρακτηρίστηκαν ως “inappropriate” (δηλαδή η ένδειξή τους δεν πληρούσε τα κριτήρια καταλληλότητας που έχουν δημοσιευθεί στις ΗΠΑ) μειώθηκε από το 26% το 2010 στο 13% το 2014. Η χρήση του FFR (κλασματικής εφεδρείας ροής) αυξήθηκε από το 8% στο 31%. Το ποσοστό των ασθενών που είχαν μέτρια ως σοβαρή στηθάγχη (CCS III/IV) αυξήθηκε από το 16% στο 38%, ενώ το ποσοστό εκείνων που είχαν υψηλού κινδύνου ευρήματα στον αναίμακτο έλεγχο αυξήθηκε από το 22% στο 33%.
Αποτελεσματικότητα της βαρενικλίνης στη διακοπή του καπνίσματος σε ασθενείς με ΟΣΣ – Στη μελέτη EVITA 302 καπνιστές (τουλάχιστον 10 τσιγάρα ημερησίως, μέσος όρος 21, μέση διάρκεια ιστορικού καπνίσματος 36 έτη) ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (56% STEMI, 38% non-STEMI, 6% ασταθής στηθάγχη) τυχαιοποιήθηκαν σε βαρενικλίνη ή placebo για 12 εβδομάδες. Στους 6 μήνες, 47% των ασθενών από την ομάδα της βαρενικλίνης έναντι 33% των μαρτύρων απείχαν από το κάπνισμα (p=0,012, number needed to treat 6,8). Η αυτοαναφερόμενη αποχή από το κάπνισμα επιβεβαιωνόταν σε κάθε ασθενή με μέτρηση του εκπνεόμενου CO.
Μελέτη PRADA – Στη μελέτη PRADA διερευνήθηκε κατά πόσον η προληπτική θεραπεία με καντεσαρτάνη ή μετοπρολόλη θα μπορούσε να προστατεύσει από την καρδιοτοξική δράση της χημειοθεραπείας (με σχήματα που περιελάμβαναν ανθρακυκλίνες με ή χωρίς τραστουζουμάμπη) σε 120 γυναίκες με καρκίνο του μαστού. Η χορήγηση καντεσαρτάνης συσχετίστηκε με μικρότερη μείωση του κλάσματος εξώθησης (p=0,03), όπως αυτό μετρήθηκε με MRI, πριν και μετά το τέλος της χημειοθεραπείας, ενώ δεν διαπιστώθηκε παρόμοια επίδραση της μετοπρολόλης.
Οι θωρακικές συμπιέσεις χωρίς διακοπή για εμφυσήσεις δεν πλεονεκτούν κατά την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση – Στη μελέτη ROC συγκρίθηκαν σε 23.711 ενήλικες ασθενείς με μη σχετιζόμενη με τραύμα καρδιακή ανακοπή δύο πρακτικές ΚΑΡΠΑ: οι συνεχείς θωρακικές συμπιέσεις χωρίς διακοπή για εμφυσήσεις έναντι της κλασικής τεχνικής (εναλλαγή συμπιέσεων-εμφυσήσεων). Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν 9,0% στην ομάδα των χωρίς διακοπή θωρακικών συμπιέσεων έναντι 9,7% στην ομάδα ελέγχου (p=0,07). Η επιβίωση με καλό Rankin score (≤3) ήταν 7,0% και 7,7% αντίστοιχα (p=0,09).
0 σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου